Tarefa - Hipertensão Arterial

Caso Clínico de Hipertensão Arterial

CKJ, 67 anos, pardo, motorista, aposentado. Paciente refere que há seis meses, durante exame médico realizado para requisição de aposentadoria, evidenciou-se pressão arterial elevada (180x120mmHg). Refere usar captopril 50mg e propranolol 40mg, ambos duas vezes ao dia. Ao exame apresentava-se sem anormalidades, a não ser excesso de peso (IMC 32,4 kg/m²) e pressão arterial elevada (184x104mmHg e 182x112mmHg). Trazia resultado de exames laboratoriais:

• Glicemia de jejum: 106 mg/dl
• LDL-C: 125 mg/dl
• HDL-C: 38 mg/dl
• Triglicérides: 205 mg/dl
• Creatitina: 1,2 mg/dl
• Potássio: 4,6 mEq/L
• Urina rotina: sem proteinúria ou hematúria
• Micoralbuminúria: 187 mg/24 horas
• ECG: ritmo sinusal, sem sinais de hipertrofia ventricular esquerda.

 Hipóteses diagnósticas:

• Hipertensão arterial estágio III (grave);
• Obesidade grau I;
• Hipertrigliceridemia;
• Intolerância à glicose;
• Microalbuminúria.

Conduta:

• Orientações não farmacológicas: perder peso seguindo uma dieta hipocalórica com restrição de gorduras associada à prática de atividade física aeróbica (caminhada com duração inicial de 30 minutos, quatro vezes por semana).
• Prescrito: Losartan 50mg MID, Anlodipino 5mg MID e Sinvastatina 20mg MID.
• Suspenso captopril e propranolol.
• Retorno em 4 semanas.

No retorno, o paciente havia perdido 4 quilos e sua medida de PA estava 130x82mmHg. A conduta foi mantida e foi solicitada nova rotina laboratorial.

1.    O tratamento farmacológico estava bem indicado? Ele alcançou a meta do tratamento? Qual era?

O que as evidências mostram com grande grau de certeza é o fato de que pacientes com hipertensão arterial nos estágios 2 e 3 (PA > 160x100 mmHg) dificilmente conseguem atingir o alvo terapêutico apenas com o uso de medidas não farmacológicas ou até mesmo com o uso de apenas uma classe de anti-hipertensivos. As associações de medicamentos são praticamente mandatórias nesses casos, umas vez que permitem atingir o alvo terapêutico mais rapidamente e de forma mais eficiente que a monoterapia. A meta do tratamento, como se tratava de um paciente com alto risco cardiovascular, era de 130x80 mmHg. Nesse caso, podemos dizer que a meta foi atingida, uma vez que o paciente retornou com níveis pressóricos de 130x82 mmHg.

2.    Que drogas ele estava usando? Qual a posologia?

O paciente estava usando Losartan 50mg MID, Anlodipino 5mg MID e Sinvastatina 20mg MID.

3.    Considerando as comorbidades que ele apresentava, as drogas foram bem escolhidas? Justifique.

Sim, as drogas foram bem escolhidas. O paciente em questão já vinha em uso de uma associação de medicamentos, beta-bloqueador com inibidor da enzima conversora de angiotensina, sem grande melhora clínica. Embora nenhuma associação de anti-hipertensivos seja proibida, certas associações são mais bem embasadas do ponto de vista farmacológico. Uma associação interessante é o uso de iECA/BRA com outra classe que tivesse seu mecanismo de ação independente da inibição desse sistema, como os diuréticos e os bloqueadores de canal de cálcio, de forma que o efeito final sobre a redução da pressão arterial fosse sinérgico, ou seja, os medicamentos atuariam em diferentes vias para reduzir a pressão arterial. Sendo assim, as associações mais racionais seria iECA/BRA + diurético ou iECA/BRA + bloqueador de canal de cálcio. Os diuréticos apresentam efeitos adversos sobre o perfil glicídico e o perfil lipídico, podendo propiciar o  aparecimento de novos casos de diabetes principalmente em pacientes com algum grau prévio de resistência à insulina, como pessoas obesas e com diagnóstico de síndrome metabólica. O paciente em questão, além de obesidade, apresenta todos os estigmas de síndrome metabólica, com intolerância à glicose já comprovada pela glicemia de jejum alterada e risco cardiovascular muito elevado e risco de evento cardiovascular em 10 anos (Escore de Framingham) ≥ 30%. Esse quadro poderá ser agravado com o uso de um diurético mesmo em baixas doses, evoluindo o quadro de intolerância à glicose para diabetes, aumentando mais ainda o risco cardiovascular. Já os BCC são anti-hipertensivos eficazes e diminuem a morbidade e mortalidade cardiovasculares, são eficazes, toleráveis e segurios em pacientes risco para doenças cardiovasculares e não alteram o metabolismo lipídico e glicídico. Assim, a melhor opção no caso desse paciente é, realmente, a associação de um iECA/BRA com um BCC. Entretanto, há algumas considerações a ser feitas. No exame clínico do paciente, sua pressão arterial estava > 180x110 mmHg. Esse caso pode ser considerado uma urgência hipertensiva, e o paciente deveria ter sido encaminhado para intervenção medicamentosa imediata ou então seu retorno deveria ter sido marcado para no máximo uma semana.

4.    Que efeitos adversos mais comuns ele poderia apresentar? A presença desses efeitos foi investigada?

O anlodipino, bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico, pode causar cefaléia e rubor facial, edema pré-tibial, náuseas, tontura e palpitações. Entretanto, esses efeitos são mais comuns nos BCC di-hidropiridínicos de curta ação, como o nifedipino, sendo bem menos frequentes com o anlodipino, um antagonista de canal de cálcio de ação lenta e prolongada. Já o losartan apresenta bom perfil de tolerabilidade, podendo estar relacionados a tontura e, raramente, reação de hipersensibilidade cutânea (“rash”). Esses efeitos não foram investigados no paciente.

5.    O antihipertensivo estava provocando interações medicamentosas com outras drogas que ele utilizava? Isso foi investigado?

Não, não há relatos de interações medicamentosas entre losartan, anlodipino (sendo inclusive uma associação recomendada) e sinvastatina. O paciente não estava em uso de outras drogas, uma vez que o captopril e o propranolol foram suspensos na ocasião da prescrição destes três medicamentos.