O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).
Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.
Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.
Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.
Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:
Glicemia de jejum | 160 mg/dl ↑ |
Glicohemoglobina | 8,5% ↑ |
Colesterol | Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; |
Triglicérides | 300 mg/dl |
Potássio | Dentro dos valores de referência |
TSH basal | Dentro dos valores de referência |
Creatinina, uréia. | Dentro dos valores de referência |
Microalbuminúria | 40 mg/g ↑ |
Urina rotina | Dentro dos valores de referência |
Ácido úrico | 12 mg/dl ↑ |
Eletrocardiograma | Sobrecarga ventricular esquerda |
Ecocardiograma | Hipertrofia ventricular esquerda |
Teste ergométrico | Ainda não conseguiu fazer. |
Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.
Diabetes mellitus tipo II
Hiperlipidemia mista – hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia + ↓ HDL
Microalbuminúria (nefropatia diabética?)
Hiperuricemia
Hipertrofia ventricular esquerda – cardiopatia hipertensiva
Hipertensão arterial sistêmica mal controlada (meta 130x80mmHg)
Obesidade grau I
Erro alimentar
Sedentarismo
Tabagismo
Etilismo
Baixa adesão terapêutica
Acredito que todos esses fatores são importantes na avaliação global do paciente, pois todos eles representam um risco adicional à saúde do Sr. Adauto, principalmente no que diz respeito ao risco cardiovascular global.
Atenção: embora seja bom você ter uma idéia do mecanismo de ação, indicações e efeitos adversos da acarbose, glitazonas e gliptinas, na disciplina Terapêutica você só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre na vida real, quando pesamos os prós e contras do ponto de vista de eficácia, segurança e custo dos medicamentos.
1) Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
Para pacientes virgens de tratamento, está recomendada um terapia de modificação do estilo de vida associado a tratamento medicamentoso com metformina para qualquer nível de HbA1c. Inclusive, em paciente com HbA1c acima de 8,5% (ou seja, o Sr. Adauto tem níveis limítrofes), já está indicada a terapia com insulina basal de ação intermediária ou prolongada! Além disso, o paciente possui síndrome metabólica, sendo indicados medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhorarão a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo. Outra razão para instituir o tratamento farmacológico imediato é o fato de que o paciente possui histórico médico marcado pela não adesão ao tratamento proposto, o que dificulta a obtenção de resultados satisfatórios com a mudança de estilo de vida. Além disso, essas mudanças são também satisfatórias para outras doenças que o Sr. Adauto possui, como a hipertensão arterial e a dislipidemia, sendo que já foram tentadas anteriormente e o paciente não aderiu corretamente. No mais, o paciente já possui lesão de órgão alvo (nefropatia diabética, identificada pela microalbuminúria), o que é um fator preocupante para se adiar o início da terapia farmacológica.
Entretanto, adiar o início dos medicamentos por alguns dias ou semanas pode ser benéfico para que o paciente tenha tempo de assimilar sua nova condição e esclarecer suas dúvidas com o médico, melhorando assim a relação médico-paciente e a adesão ao tratamento.
2) Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.
Existe uma relação direta e independente entre os níveis sangüíneos de glicose e a doença cardiovascular. Nesse sentido, a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Assim, o tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo. Na verdade, um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto é possível alcançar na prática clínica, ou seja, devemos manter sempre a HbA1c abaixo de 6,5%.
3) Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.
“O diabetes é uma doença que normalmente não causa nenhum sintoma. Mas o excesso de glicose no sangue, mesmo sem o senhor perceber, vai atacando vários órgãos como o coração, os rins, o cérebro, o olho e os vasos sanguíneos. Assim, quem tem diabetes e não controla os níveis de glicose no sangue pode ter insuficiência renal (e até precisar de hemodiálise!), pode ficar cego e pode ter até que amputar o pé. Além disso, que tem glicose alta igual o senhor tem um risco muito aumentado de ter infarto, AVC, etc, ainda mais que o senhor já tem hipertensão, está com um peso mais alto, fuma, tem colesterol alto... são todos fatores que aumentam muito o risco de o senhor ter alguma coisa desse tipo. Então, é muitooo importante que a gente controle direito os níveis de glicose no sangue do senhor para diminuir essas chances e, para a gente controlar isso da melhor maneira possível, nós vamos ter que usar um outro medicamente. E é muito importante que o senhor tome esse medicamento direito, e todos os outros também, pra gente prevenir que o senhor fique cego, tenha um infarto, um AVC, tenha que fazer diálise ou tenha que amputar o pé, mesmo que o senhor não sinta nada e ache que não tem nada acontecendo!”
Acho que tem que ser radical e explicar para o paciente de forma clara e objetiva todas as consequências que o diabetes (e a síndrome metabólica) pode ter caso não seja adequadamente controlada.
4) Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.
Provavelmente o Sr Adauto encontra-se na fase dois, em que há insulinoresistência associado a certo grau de insulinopenia. A glicemia acima de 150mg/dl, obesidade, hipertensão e dislipidemia são todos fatores que contribuem para um diagnóstico de insulinoresistência. Associado à HbA1c de 8,5%, também refletem a dificuldade do pâncreas em secretar insulina suficiente para manter um nível glicêmico adequado. Entretanto, fico na dúvida se o Sr. Adauto já estaria na transição para a fase 3. Isso porque, apesar de a evolução da doença não ser tão longa e o paciente não apresentar sintomas, o que caracteriza uma insulinopenia importante, ele já apresenta co-morbidades e lesão renal (provavelmente nefropatia diabética), um outro critério para classificar a diabetes como fase 3.
Dúvida: dentro desses conceitos, posso dizer que a intolerância à glicose em jejum (glicemia de jejum maior que 100mg/dl e menor que 126mg/dl e glicemia 2h após dextrosol menor que 140mg/dl) e/ou a intolerância à glicose (glicemia 2h após dextrosol maior que 140 e menor que 200mg/dl) podem ser consideradas diabetes mellitus na fase 1 (intolerância à glicose sem insulinopenia)? Ou são consideradas condições “pré-diabéticas”??
5) Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.
Para pacientes virgens de tratamento, está indicado um tratamento com modificações do estilo de vida e metformina, independente dos valores da glicemia de jejum e hemoglobina glicada. Não acredito que o paciente possui contraindicações para o uso desse medicamento (gravidez, insuficiências renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave. Não acredito que a microalbuminúria do paciente, por mais que indique lesão renal, possa ser considerada uma insuficiência renal).
Uso oral
1 – Metformina 500mg ----------------------------- 126 comprimidos.
Tomar um comprimido após o café da manhã e um comprimido após o jantar. Após duas semanas, tomar um comprimido após o café da manhã, um comprimido após o almoço e um comprimido após o jantar. Após duas semanas, tomar dois comprimidos após o café da manhã e dois comprimidos após o jantar.
2 – Metformina 850mg ----------------------------- 90cp/mês.
A partir da 7ª semana, tomar um comprimido após o café da manhã, um comprimido após o almoço e um comprimido após o jantar, uso contínuo.
P.S. Não achei esse esquema muito bom não porque a partir da 5ª semana tive que reduzir a tomada de 3x/dia para 2x/dia, e depois voltar para 3x/dia. Acho que dependendo do paciente isso pode ser confuso e acabar afetando a aderência ao tratamento e aumentando os erros de tratamento. Mas não consegui pensar em um esquema melhor, porque se passasse de 3cp de 500mg 3x/dia para 3cp de 850mg 3x/dia aumentaria muito a dosagem de uma só vez, e não sei se isso seria bom.
Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).
Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.
Glicemia de jejum | 150 mg/dl |
Glicohemoglobina | 7,5% |
Colesterol | Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl; |
Triglicérides | 200 mg/dl |
Potássio | Dentro dos valores de referência |
TSH basal | Dentro dos valores de referência |
Creatinina, uréia. | Dentro dos valores de referência |
Microalbuminúria | 60 mg/g |
Urina rotina | Dentro dos valores de referência |
Vitamina B12 | Dentro dos valores de referência |
Ácido úrico | 10 mg/dl |
6) Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?
Os efeitos adversos da metformina incluem desconforto abdominal e diarréia. Como não houve modificação do estilo de vida, a perda de peso provavelmente se deve ao próprio efeito da metformina, que provoca diminuição do peso. Como o Sr Adauto referiu efeitos colaterais de diarréia, pode ser que a perda de peso também tenha uma contribuição desse sintoma.
7) Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.
Pode-se dizer que a droga atingiu parcialmente seu efeito esperado. Ao invés de 60-70mg/dl de redução na glicemia de jejum que seria esperada com a dose máxima do medicamento, houve uma redução de apenas 10mg/dl. A glicohemoglobina reduziu apenas 1%, ao contrário de 1,5-2% esperado. Além disso, houve aumento da microalbuminúria, indicando progressão da função renal. Essa diminuição aquém do desejado pode se dever ao fato de que o paciente apresentou efeitos colaterais ao medicamento e, portanto, não utilizou a dose máxima preconizada. Logo, acredito que seria necessário associar outro medicamento para que haja otimização dos níveis glicêmicos e parâmetros clínicos do paciente, já que ele não tolera um aumento da dose de metformina.
Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.
Portanto, agora você tem três opções:
1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;
2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;
3. Associar outra droga via oral.
8) Decida qual será sua conduta e justifique.
Eu optaria por associar outra droga via oral. Isso porque estimular as modificações do estilo de vida teria efeitos mínimos, uma vez que o paciente já apresenta má adesão há muito tempo. O aumento da dose da droga que ele está usando não é possível devido à intolerância do paciente e presença de efeitos colaterais. Portanto, a melhor opção para otimizar os níveis glicêmicos e os parâmetros clínicos do paciente é associar outra droga via oral.
9) Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.
Uso Oral
1 – Glibenclamida 5mg -------------------------------- 30cp/mês.
Tomar ½ comprimido após o café da manhã. Após uma semana, tomar um comprimido após o café da manhã, uso contínuo.
10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?
A glibenclamida é um medicamento secretagogo da insulina. Logo, poderá causar hipoglicemia como efeito adverso, e devemos orientar o Sr Adauto quanto aos sintomas dessa condição (tremores, taquicardia, palpitação, ansiedade, sudorese, náuseas, parestesias, turvação visual, perda do senso de tempo, sonolência, tontura, astenia, cefaléia, etc) para que ele reconheça prontamente esta condição e tome alguma medida para evitar sua progressão. A glibenclamida também poderá provocar ganho de peso ponderal, portanto é essencial tentar reforçar as mudanças de estilo de vida para que esse efeito seja prevenido, uma vez que o paciente já é obeso.
1-2 Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.
Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.
Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.
Glicemia de jejum | 120 mg/dl |
Glicohemoglobina | 8,0% |
11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.
A glicemia de jejum pouco aumentada e a glicohemoglobina mais alta em níveis desproporcionais sugere que o Sr Adauto tenha uma hiperglicemia pós-prandial. Dentro deste raciocínio, provavelmente associaria para o paciente não uma sulfoniluréia, já que elas não corrigem a eventual deficiência da primeira fase de secreção, já que sua ligação ao receptor é lenta e prolongada. Assim, optaria por associar um secretagogo não-sulfoniluréia, pois essa classe de medicamentos tem meia-vida mais curta, atuando apenas sobre a glicemia pós-prandial, e não sobre a de jejum.
P.S. Na verdade, visto que eu já tinha exames anteriores do Sr Adauto mostrando glicemia de jejum alterada, com esse segundo resultado eu pensaria mais numa má adesão ao tratamento, ainda mais que o paciente apresenta história importante de má adesão. Assim, a primeira coisa que pensaria seria que o paciente só utilizou o medicamento no dia do exame, e não numa hiperglicemia pós-prandial.
12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.
Uso Oral
1 - Repaglinida 1 mg --------------------------------- 60 cp/mês.
Tomar 01 comprimido meia hora antes do almoço e 01 comprimido meia hora antes do jantar.
13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.
A repaglinida pode ser administrada meia hora ou imediatamente antes das refeições, pois aumentam a secreção de insulina dependente da elevação da glicemia. Tem ação mais curta e, assim, permite um melhor controle da hiperglicemia no período pós-prandial, além de ter menor risco de hipoglicemia tardia após as refeições. Também ocorre um menor ganho de peso em relação às sulfoniluréias.
Fim do estudo dirigido.
