sábado, 18 de junho de 2011

Tarefa - Diabetes mellitus tipo 2

CASO CLÍNICO

Paciente GRM,  de 55 anos, portadora de DM tipo 2 há 8 anos. Obesa e hipertensa em uso de enalapril 20mg BID. Fazia controle do diabetes no posto de saúde de Manhumirim e procurou nosso ambulatório pois o controle do diabetes não estava sendo alcançado. Não relatava muitos episódios de hipoglicemia, apenas quando ficava muito tempo em jejum. Não sabia informar a última vez que havia realizado exame oftalmológico.
  Em uso de Glibenclamida 5mg.
  Glicemia de jejum mostrou resultado de 190mg/dL e glicohemoglobina de 8,5%
  Relatava fazer caminhada por 30 minutos 2 vezes na semana e dizia que seguia a dieta, mas as vezes comia o que não podia.
  PA: 125x80 mmHg    IMC= 27
  Paciente em bom estado geral ao exame, sem alterações.


  No caso de GRM, provavelmente seu tratamento não estava sendo bem sucedido porque a droga de escolha não seria um secretagogo de insulina. Em uma paciente com diagnóstico de diabetes há tantos anos, provavelmente ela já estaria em uma fase de insufuciência pancreática cuja secreção de insulina já estaria bem prejudicada. Normalmente a glibenclamida só é bem indicada nas fases iniciais da doença, perdendo seu efeito nos pacientes com diagnóstico antigo. Nesse caso a metformina seria mais bem indicada já que melhoraria a utilização periférica de glicose agindo sobre a resistência a insulina, principal motivo da hiperglicemia da paciente. Provavelmente com a metformina alcançaríamos a meta de  glicemia de jejum entre 90 e 120mg/dL e glicohemoglobina de menos que 7%
  A metformina, além dos efeitos citados acima seria indicado pois produz uma ligeira perda de peso, e a paciente em questão era obesa.
  Fora os hipoglicemiantes orais, o enalapril é o antihipertensivo mais indicado, já que reduz os efeitos de remodelamento cardíaco e reduz a taxa de lesão renal provocados pelo diabetes.
  A glibenclamida que a paciente utilizava poderia estar levando a paciente a ter aumento de peso além de episódios de hipoglicemia. A paciente relatou alguns episódios hipoglicêmicos,  que podem ter sido causados pelo uso do medicamento.
  A glibenclamida usada juntamente com o enalapril pode levar a redução da resistência a insulina, devendo a dose do hipoglicemiante ser reduzida a fim de evitar hipoglicemia.
  Nesse caso, no entanto o mais correto a se fazer seria substituir a glibenclamida pela metformina e pedir exames para rastrear possíveis complicações resultantes do controle inadequado da doença.

domingo, 12 de junho de 2011

Estudo Dirigido - Tabagismo


 

 CASO CLÍNICO – paciente com poucos recursos ($)

O Sr. Carlton Souza Cruz, 37 anos, compareceu ao seu consultório para um exame periódico de saúde. Ele encontra-se assintomático e tem hábitos de vida saudáveis no que se refere à alimentação, prática de atividade física e prevenção de doenças.
Seu único problema é o tabagismo. Ele fuma 30 a 40 cigarros por dia desde os 22 anos (cerca de 26 anos/maço). Acende o primeiro cigarro ao se levantar da cama pela manhã – este é o cigarro que mais gosta - e tem deixado de frequentar locais públicos onde é proibido fumar. Ele fuma a maioria dos cigarros ainda de manhã, e mesmo quando está gripado não interrompe seu hábito.
Você perguntou se ele deseja parar de fumar e ele disse que acha que deveria, mas crê que não conseguirá, pois já tentou uma vez com “chicletes de nicotina antes do desjejum, almoço e jantar” e não teve resultados.
OBS: Teste de Fagerstrom de dependência à nicotina: cerca de 7 (grau de dependência elevado!)

1)    Você acha que este é um bom momento para orientar o paciente e propor o tratamento farmacológico? Justifique.
Sempre é um bom momento para orientar o paciente para interromper o tabagismo. O médico possui um papel importante nesses casos para dar um suporte psicológico para o paciente de forma a motivar e incentivar a interrupção do hábito. Entretanto, como o paciente se encontra na fase de contemplação, acredito ser importante incentivá-lo a parar de fumar com o objetivo de levá-lo para a fase de preparação, na qual ele estará apto e motivado suficientemente para interromper o hábito e se beneficiar da terapia farmacológica. No caso do Sr Carlton, há algumas peculiaridades que endossam a necessidade de terapia medicamentosa, como o fumo de mais de 20 cigarros por dia; o fumo do primeiro cigarro menos de 30 minutos depois de acordar pela manhã; e falha em outra tentativa de largar o tabagismo.

Você orientou o paciente quanto aos benefícios de deixar de fumar, ensinou estratégias para enfrentar a abstinência e convidou-o para participar de um grupo de suporte psicológico. Ele marcou uma data para interromper o hábito e retornou em duas semanas para receber sua prescrição.
Ele não tem muitos recursos financeiros, percebeu que usou a goma de mascar com nicotina de forma inadequada na 1ª vez e quer tentar de novo.

2)    Ele tem alguma contra-indicação à terapia de reposição da nicotina? Explique.
Não. A terapia de reposição da nicotina só é contraindicada para grávidas, menores de 18 anos e pacientes portadores de doenças cardiovasculares instáveis, como infarto do miocárdio recente, angina instável ou determinadas arritmias.

3)    Faça uma prescrição de goma de mascar com nicotina utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração provável do tratamento e a data do primeiro retorno.
Uso Oral
1) Nicorette (goma de mascar) 4mg -------------------- uso contínuo.
Mascar uma goma a cada 1 ou 2 horas ou sempre que houver sintomas de fissura pelo cigarro. Mascar até o aparecimento de um forte sabor ou uma leve sensação de formigamento. Deve-se então parar a mastigação, colocar a goma entre a bochecha e a gengiva até que o sabor ou o formigamento tenha desaparecido. Voltar a mastigar a goma lentamente e repetir o processo, por até 30 minutos. Não ultrapassar o limite de 24 gomas em um dia. Não ingerir bebidas ou alimentos 15 min antes ou durante o uso. Usar por 12 semanas.
Retorno em 1 mês.

4)    Que efeitos adversos podem ocorrer?
Aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaléia, náuseas.

No dia seguinte o Sr. Carlton retornou. Ele disse que está muito ansioso com a idéia de parar de fumar. Está com receio da goma de nicotina não ser suficiente e disse que um amigo conseguiu parar de fumar tomando “uns comprimidos” que conseguia no centro de saúde.
Ele quer saber se pode usar os comprimidos e a goma de mascar ao mesmo tempo.

5)    Associar nortriptilina ao tratamento trará algum benefício adicional? Explique.
Sim. A nortriptilina aumenta em duas vezes a chance de cessar o tabagismo quando comparada a placebo, e seus benefícios na interrupção do tabagismo estão sendo associados aos da bupropiona (apesar de ser considerada um medicamento de segunda linha). Além disso, estudos recentes demonstram evidências de que a terapia combinada com a terapia de reposição nicotínica possibilita um benefício adicional em longo prazo.

6)    Confira o preço do medicamento em “http://www.consultaremedios.com.br/”.
Nortriptilina 25 mg (caixa com 30cp): R$ 18,00.

7)    Faça uma prescrição de nortriptilina, incluindo o aumento gradativo das doses e a data em que ele deverá tentar parar de fumar.
Uso Oral
1) Nortriptilina 50mg ---------------------------------- 11 comprimidos.
Tomar meio comprimido pela manhã. Após 7 dias, tomar um comprimido pela manhã por mais 7 dias.
2 ) Nortriptilina 75mg --------------------------------- 90 comprimidos.
Tomar um comprimido pela manhã, todos os dias, por 3 meses.
Parar de fumar após 3 semanas do início do tratamento.

CASO CLÍNICO – paciente com recursos ($)
Um ano depois...
A Sra. Derby Hilton Slims, 42 anos, compareceu à consulta por indicação do amigo Carlton, que parou de fumar com a sua ajuda no ano passado. A história dela é semelhante à dele, incluindo o escore máximo no Teste de Fagerström. As únicas diferenças são que ela já sabe tudo sobre abstinência, incluindo várias dicas para enfrentá-la, e tem condições de comprar medicamentos mais caros se for preciso.
Ela quer parar de fumar amanhã, aniversário de 10 anos da morte do seu pai, que faleceu com carcinoma broncogênico associado ao tabagismo. O problema é que ela vai viajar para outro estado e só retorna em quatro meses.

8)    Faça uma prescrição de adesivo de nicotina, utilizando o nome comercial, a dose (comece pela máxima), e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição como poderá ser feita a redução da dose e qual deverá ser a duração provável do tratamento.
Uso Tópico
1) Niquitin adesivo 21 mg ---------------------------------- 42 adesivos.
Aplicar um adesivo na pele ao despertar, área coberta sem pelos (entre o pescoço e a cintura), no dia escolhido para deixar de fumar, trocando a cada 24 h (ou retirando após 16 h de uso, à noite, ao deitar).
Fazer rodízio entre os locais de aplicação. O tabagismo deve ser interrompido logo no primeiro dia de aplicação do adesivo. Uso contínuo (1 adesivo por dia) por 6 semanas.
2) Niquitin adesivo 14 mg ----------------------------------- 14 adesivos.
Aplicar um adesivo na pele ao despertar, trocando a cada 24 horas. Uso contínuo por 2 semanas.
3) Niquitin adesivo 7 mg ------------------------------------- 14 adesivos.
Aplicar um adesivo na pele ao despertar, trocando a cada 24 horas. Uso contínuo por 2 semanas.

9)    Que efeitos adversos podem ocorrer?
Reações adversas no local da aplicação incluem prurido, irritação e calor. Essas reações normalmente desparecem após o 1º dia de aplicação, e raramente ocorrem reações mais graves nesse local. Também poderão ocorrer infiltração da derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.

Como você já esperava, ela retornou em três meses com más notícias. Tudo ia bem com a dose de 21 mg nas primeiras três semanas. Ela utilizou o adesivo de 14 mg por mais três semanas, e passou para o de 7 mg. Mas em vez de manter o medicamento até retornar a consulta, conforme a sua orientação, ela achou que já estava “livre do vício” e parou de usar depois de duas semanas.
No dia de voltar para casa, no aeroporto, após ser informada sobre o cancelamento do vôo, não resistiu e voltou a fumar.
Ela ficou bastante deprimida com o insucesso; tem dormido mal, está ansiosa o dia inteiro e ganhou peso.

10) A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de bupropiona? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?
Acredito que não haja nenhuma contra-indicação à utilização da bupropiona, que incluem epilepsia, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano e uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias (além de contraindicações relativas, como o uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral/insulina e presença de hipertensão arterial sistêmica não controlada).
      Existe sim indicação para o uso da bupropiona, que deve ser usada em pacientes que consomem 15 cigarros ou mais ao dia. Para fumantes com depressão ou sintomas depressivos (como é o caso da Sra. Derby), a indicação também é mais precisa.

11) Confira o custo mensal (60 comprimidos de 150 mg por mês) em “http://www.consultaremedios.com.br/”.
Bupropiona 150mg (caixa com 30 cp): de R$63,00 a R$ 101,00. Custo mensal (60cp/mês): R$126,00 a R$202,00.

12) Ela poderia ser associada ao adesivo de nicotina?
Sim. Entretanto, a despeito da melhora das taxas de cessação, ainda não está muito claro o quanto essa combinação pode ser eficaz para ajudar na cessação do tabagismo. Estudos demonstraram que, embora houvesse benefício na associação da bupropiona com a terapia de reposição nicotínica (TRN) em relação à TRN isoladamente, não houve dieferenças significativas entre esta asociação e o uso da monoterapia com bupropiona. Apesar disso, a combinação adesivos de nicotina + bupropiona é aprovada pelo FDA.

13) Faça a prescrição de bupropiona citando a dose. Lembre que nos primeiros três dias a dose é menor, e que a última dose do dia não deve ser tarde, para não provocar insônia. Durante quanto tempo ela deverá utilizar a droga?
Uso Oral
1) Bupropiona 150 mg ------------------------------ 171 comprimidos.
Tomar 01 comprimido às 08:00 horas, durante 3 dias. A partir do 4º dia, tomar um comprimido às 08:00 horas e um comprimido às 16 horas, diariamente, por 12 semanas.

Nas semanas seguintes a paciente retornou quatro vezes ao consultório sem fumar, utilizando a bupropiona regularmente, mas queixando-se de “tontura”. A princípio vocês acreditaram que era um sintoma de abstinência. Mas depois de 40 dias sem melhora ela decidiu que não vai continuar o tratamento. Ela ainda tem muita vontade de fumar, e com certeza voltará ao hábito se não tomar nenhum medicamento.

14) A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de vareniciclina? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?
Depende. Ela não tem nenhuma contra-indicação orgânica (hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave), mas depende da sua condição financeira: o kit de tratamento completo pode custar R$1085,24!!! Seria uma boa opção de tratamento no momento, uma vez que constitui terapia de 1ª linha para cessação do tabagismo e o uso de bupropiona teve que ser interrompido devido aos efeitos adversos. Entretanto, é importante lembrar que a vareniciclina também pode apresentar tontura como efeito adverso, além de sintomas depressivos e ideações suicidas. Uma vez que a paciente já se a apresentava deprimida anteriormente por ter tido uma recaída, este efeito pode vir a ser grave, e ela deverá ser acompanhada de perto.

15) Confira o custo do “kit tratamento completo”, para três meses, em “http://www.consultaremedios.com.br/.
R$1085,24!!

16) Faça a prescrição de vareniciclina, descrevendo em detalhes o aumento de dose da 1ª semana.
Uso Oral
1) Vareniciclina 0,5 mg ------------------------- 11 comprimidos.
Tomar 01 comprimido às 08:00 horas, por 3 dias. A partir do 4º dia, tomar um comprimido às 08:00 horas e 01 comprimido às 16:00 horas, por mais 4 dias.
2) Vareniciclina 1,0 mg ----------------------------- 154 comprimidos.
A partir do 8º dia, tomar 01 comprimido às 08:00 horas e 01 comprimido às 16 horas, diariamente, por 11 semanas.
O tempo ideal de tratamento seria de 12 semanas; entretanto, como a Sr. Darby já havia feito tratamento com a bupropiona por algumas semanas antes da troca do medicamento, acredito que 10 ou 11 semanas de uso da vareniciclina serão suficientes.
Interromper o tabagismo após uma semana de início do tratamento.

17) Se ela precisar de um “kit reforço”, por mais três meses, qual será o preço?
O kit reforço tem o mesmo preço do tratamento habitual: R$1.085,24!!

Fim do caso clínico.



[1] Reichert J, Araújo AJ, Gonçalves CMC, Godoy I, Chatkin JM, Sales MPU et al. Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008. J Bras Pneumol. 2008;34(10):845-880.
[2] Marques ACPR et al. Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina. Rev Bras Psiquiatr 2001;23(4):200-14.