Estudo Dirigido - Dislipidemia

CASO CLÍNICO - HIPERLIPIDEMIA MISTA

O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).

Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatórias.

As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.

1)    Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?

O Sr. Atheros apresenta risco de evento cardiovascular em 10 anos (Escore de Framingham) de 6%, ou seja, tem baixo risco. Entretanto, mudanças do estilo de vida não foram capazes de diminuir seu colesterol, logo está indicado o tratamento farmacológico para diminuir fatores de risco para doença aterosclerótica.

2)    Qual a classe de medicamentos de escolha?

O diagnóstico de dislipidemia mista é duvidoso uma vez que os níveis de triglicérides estão por volta de 150mg/dl; o normal é estar abaixo desse valor, por isso não há como afirmar categoricamente que o paciente apresente hipertrigliceridemia. De qualquer maneira, podemos abordá-lo como tal uma vez que os níveis de triglicérides estão no mínimo limítrofes. Considerando que o paciente apresenta uma hipercolesterolemia que prevalece sobre a “hipertrigliceridemia”, a classe de medicamentos de escolha é a das estatinas.

3)    Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.

Sinvastatina 20mg. Tomar um cp à noite, uso contínuo.

4)    No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.

A sinvastatina (genérico) de 20mg com 30cp varia de R$54,82 a R$88,15 (felizmente é fornecida pelo SUS, o único antilipemiante na lista da RENAME!).

5)    Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?

A meta de LDL é < 160mg/dl e a meta de HDL é ≥40mg/dl (o que o paciente já tem). Acredito que a meta será alcançada com o tratamento, pois a sinvastatina é capaz de reduzir o LDL-C plasmático em 27 a 42%, de modo que o LDL do Sr. Atheros cairia para 110-138mg/dl.

6)    Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?

O diabetes é considerado equivalente a doença aterosclerótica (ou cardiovascular) prévia, de modo que se o Sr. Atheros fosse diabético ele já seria considerado um paciente de alto risco para eventos coronarianos independente do Escora de Framingham, e sua meta seria semelhante à meta daqueles que já tiveram aterosclerose manifesta. Assim, sua meta de LDL seria < 70mg/dl!

7)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?

Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) antes de iniciar o tratamento, na primeira reavalição e sempre que a dose do medicamento for aumentada.

Indícios de rabdomiólise: Caso o paciente apresente dor muscular e ou aumento de CK de 3-7x o limite superior da normalidade (LSN), monitorar o paciente com cuidado. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de 10 vezes o LSN ou persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou à suspensão, a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada.

Evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina. A hepatotoxicidade é confirmada na presença de dois ou mais dos referidos sinais. Nesse caso, recomenda-se a suspensão da estatina e pesquisa da etiologia. Em pacientes assintomáticos, a elevação isolada de 1-3x o LSN das transaminases não justifica a suspensão do tratamento com estatina. Caso ocorra elevação isolada e superior a 3 vezes do LSN, um novo exame deverá ser feito para confirmação e outras etiologias avaliadas. Nestes casos, a redução da dose ou suspensão da estatina deverá ser baseada no julgamento clínico.

8)    Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.

As opções de drogas para serem associadas às estatinas são a ezetimiba e a colestiramina. Acredito que a ezetimiba seja melhor tolerada por possuir melhor forma de administração, poucos efeitos adversos (em relação à colestiramina, que tem efeitos sobre o trato gastrointestinal) e não interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis. Além disso, a colestiramina pode provocar aumento dos níveis de triglicérides, o que não seria bom para o Sr. Atheros que já apresenta valores limítrofes.

Ezetimiba 10mg. Tomar um cp uma vez ao dia, uso contínuo.

  

CASO CLÍNICO - HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA

A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).

Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.

Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.

9)    Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)

Quando os níveis de triglicérides estão acima de 500mg/dl, como é o caso da Sra. Amilasia, a meta prioritária é o redução do risco de pancreatite.

10) Qual a classe de medicamentos de escolha?

Na hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia o ácido graxo ômega-3, isoladamente ou em associação com os outros fármacos.

11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.

Genfibrozil 600mg. Tomar 01 cp 30 minutos antes do café da manhã e 01 cp 30 minutos antes do jantar. Uso contínuo.

12)  Qual é a meta do tratamento?

Triglicérides < 150mg/dl e HDL ≥ 40mg/dl.

13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?

Sim. Os fibratos aumentam os níveis plasmáticos de HDL entre 7 e 11%. O genfibrozil, mais especificamente, pode aumentar os níveis de HDL entre 5 e 30%.

14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?

Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia e perturbação do sono. Os efeitos adversos mais raros, porém mais graves, são, de forma semelhante às estatinas, o aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil. Recomenda-se, por isso, evitar essa associação.

15)  Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.

Acho que o ácido nicotínico seria um boa opção, pois existem evidências fortes que ele pode ser usado em associação aos fibratos em casos de hipertrigliceridemia. A associação deve ser usada por cerca de um ano, pois o pleno perfil lipídico só é atingido após vários meses de tratamento.

16)  O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?

Acredito que sim. O ácido nicotínico reduz os níveis de triglicérides plasmáticos em 20-50%, e já foi provado que ele pode ser usado em associação aos fibratos em casos de hipertrigliceridemia.

Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL.

17)  O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.

Eu  iniciaria o tratamento com a estatina pois quando o nível de triglicérides está abaixo de 500mg/dl a meta principal é atingir níveis ótimos de LDL ou não-HDL colesterol.

18)  No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?

As estatinas e os fibratos têm um efeito adverso comum que é a rabdomiólise com elevação da CK total. Assim, a associação dessas duas classes de medicamentos deve ser feita com cautela e monitorização cuidadosa do CK total. A associação específica entre estatina e genfibrozil deve ser evitada pois já houve relatos de rabdomiólise com o uso destes dois medicamentos conjuntamente.

Fim do caso clínico.