Estudo Dirigido - Ansiedade

Caso Clínico 1

O Sr. Pacífico Leão, 53 anos, coordenador do setor de contabilidade da Construtora Desvios, veio se consultar com queixa de “tonteiras”. Ele tem crises frequentes de sensação de “cabeça vazia”, associada à cefaléia holocraniana leve, nucalgia, palpitações, sudorese e sensação de respiração curta. O quadro é quase diário, mas sempre piora no final do mês, período de fechamento do balanço financeiro. Neste período também fica irritado, tem crises de agressividade, percebe “o intestino mais solto”, apresenta dificuldade para se concentrar no trabalho e para dormir à noite. Para melhorar a concentração acaba tomando vários cafezinhos durante o dia, e para dormir à noite vem utilizando um comprimido de clonazepam de 2 mg. No ano passado, quando começou o clonazepam, o comprimido de 0,5 mg era suficiente; depois passou a precisar de metade do comprimido de 2 mg, e agora toma o comprimido inteiro, todas as noites.

Embora ele nunca tenha errado em seus relatórios contábeis, estes episódios de mal estar prejudicam muito a sua qualidade de vida.

O quadro é bem menos intenso durante as férias, mas o Sr. Pacífico “não consegue desligar”: ou está preocupado com o transito na estrada no dia da volta, ou com a possibilidade de encontrar uma fila muito grande no restaurante onde pretende almoçar.

 Você concorda com o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada? Você atende pacientes com estas queixas?

 O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada para o Sr. Pacífico procede, uma vez que ele preenche critérios para o diagnóstico. Os critérios para diagnóstico são: ansiedade ou preocupação excessiva, que ocorre na maioria dos dias por pelo menos seis meses (nesse caso não temos especificamente a data de início do quadro, mas com certeza tem mais que 6 meses, uma vez que o paciente está em uso de Clonazepam para auxiliar o sono há um ano), associadas a pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação (sintoma apresentado pelo paciente) ou sensação de estar com os nervos à flor da pele; fatigabilidade; dificuldade em concentrar-se (sintoma apresentado pelo paciente) ou sensações de branco na mente; irritabilidade (sintoma apresentado pelo paciente); tensão muscular; perturbação do sono (sintoma apresentado pelo paciente).

Além disso, outros sintomas típicos de ansiedade, como a cefaléia e os sintomas devido à hiperatividade autonômica (palpitações, sudorese, tontura e falta de ar) também estão presentes no quadro clínico do doente.

Outra característica típica do TAG é a expectativa apreensiva sobre possíveis eventos negativos, no caso apresentado como o “balanço financeiro no final do mês”, o “trânsito na volta das férias” ou a “fila muito grande no restaurante”.

Entretanto, um exame que não consegui relacionar ao TAG foi o “intestino solto”. Também seria uma característica deste transtorno?

1)    O quadro de ansiedade do Sr. Pacífico parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.

Sim. Cheguei à conclusão de que trata-se de uma ansiedade excessiva pois os sintomas interferem na qualidade de vida do paciente e, além disso, ocorrem quase diariamente diante de situações diversas. O paciente fica apreensivo diante de diversas situações e acham difícil controlar essa preocupação excessiva.

2)    Você acha que, além da psicoterapia, ele poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.

Sim. Apesar de o tratamento farmacológico do TAG não costumar trazer resultados tão marcantes quanto os vistos em outros transtornos ansiosos, a farmacoterapia pode diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas de ansiedade e, assim, trazer melhora da qualidade de vida, redução do sofrimento e do prejuízo no funcionamento social desse paciente.

3)    Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento do Sr. Pacífico?

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(por exemplo a paroxetina, sertralina e o escitalopram) são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento do TAG, assim como a eficácia dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex: venlafaxina) está bem estabelecida. Na segunda linha para o tratamento deste transtorno (devido aos efeitos colaterais) estão os antidepressivos tricíclicos, como a imipramina. A clomirapramina em doses baixas parece ser particularmente eficaz em alguns casos. Apesar de seguros e com efeitos colaterais limitados à sedação, não acredito que os benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam e alprazolam) sejam uma boa opção, pois na monoterapia a longo prazo pode haver tolerância e dependência (o que o Sr. Pacífico já apresenta). Como alternativa aos benzodiazepínicos, a Buspirona também tem efeitos comprovados, mas não acho que seria uma boa opção para esse paciente especificamente porque sua eficácia é reduzida em pacientes que já utilizaram benzodiazepínicos anteriormente.

4)    Que fenômeno tem ocorrido com relação à eficácia do benzodiazepínico utilizado pelo paciente? Isto era esperado?

Tem ocorrido uma tolerância ao benzodiazepínico. Isso era esperado pois ocorre uma adaptação ao efeito desta droga, de modo que são necessárias doses cada vez maiores para provocar o mesmo efeito. Do mesmo modo, ocorre síndrome de abstinência após a sua retirada abrupta.

5)    Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga para o tratamento do paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar.

Todos os medicamentos ansiolíticos têm efeitos colaterais, que incluem náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, sudorese, insônia, cefaléia e tremores. Entretanto, os inibidores da recaptação de serotonina, apesar de não serem livres desses efeitos colaterais, geralmente são mais bem tolerados dos que os antidepressivos mais antigos. Por isso, acredito que o uso dessa classe de medicamentos seria adequada.

Paroxetina 20mg. Tomar ½ comprimido pela manhã por 7 dias.

Paroxetina 20mg. Tomar 01 comprimido pela manhã, uso contínuo.

P.S. Devido ao risco de os ISRS apresentarem ansiedade ou agitação iniciais, um efeito especialmente indesejável no caso dos transtornos de ansiedade, acredito que é importante iniciar com uma dose menor desse medicamento e depois aumentá-la para a dose terapêutica (20 a 60mg/dia). Avaliar efeito do medicamento após cerca de um mês para ver a necessidade de aumentar a dose de 20mg ou mantê-la.

6)    Em quanto tempo ele começará a obter os benefícios do medicamento?

Os benefícios do tratamento surgem cerca de 15 dias após o início do tratamento.

7)    Em quanto tempo ele já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?

Logo após o início do tratamento (na primeira semana ou até após o primeiro comprimido) já poderão ser observados aumento da ansiedade e da agitação. Também poderão ocorrer náuseas, vômitos, sedação, dor abdominal, diarréia, sudorese, cefaléia, insônia e tremores, disfunção erétil e ganho de peso.

8)    O que fazer para evitar que ele abandone o tratamento neste período?

Deve-se estreitar a relação médico-paciente e explicar claramente ao paciente que no início do tratamento um efeito de aumento da agitação e da ansiedade poderão ocorrer, mas que é muito importante que ele continue o medicamento pois esse efeito tende a desaparecer após um tempo de uso do medicamento. Nesse momento, o efeito benéfico do medicamento irá prevalecer e ele irá notar uma melhora da qualidade de vida. Pela mesma razão, é interessante iniciar o tratamento com uma dose inicial mais baixa, mais precisamente metade da dose terapêutica (Paroxetina 10mg/dia).

9)    Durante quanto tempo ele deverá manter o tratamento?

A resposta ao tratamento pode continuar a aumentar nos oito primeiros meses de uso das medicaçãoes, de modo que o tratmento deve ser mantido por ao menos um ano (12 meses).

10)   Qual deverá ser a sua conduta de longo prazo com relação ao clonazepam?

Não acredito que o Clonazepam seja um medicamento bom para o controle a longo prazo do Transtorno de Ansiedade Generalizada devido à sua capacidade de provocar tolerância e dependência (que o paciente já apresenta). Nesse caso, minha conduta seria manter o inibidor da recaptação de serotonina (paroxetina) como controle a longo prazo da doença, e deixar para utilizar o benzodiazepínico somente em casos de exacerbações aguda de ansiedade. Assim, reduziria gradualmente a sua dosagem até retirá-lo completamente (redução de 0,25 por semana até a completa suspensão).

11)   Três meses depois de utilizar regularmente sua prescrição, ele voltou com sintomas de ansiedade ainda intensos. Sugira uma 2ª opção de tratamento, citando o nome genérico, dose e modo de usar.

Primeiramente eu optaria por um aumento da dose da paroxetina, uma vez que se trata de um medicamento de boa escolha para o tratamento do TAG, o paciente não apresentou efeitos colaterais que contraindicassem o seu uso, e ele ainda estava em uso de doses terapêuticas mínimas. Assim, prescreveria:

Paroxetina 20mg. Tomar 01 cp e meio pela manhã, uso contínuo (caso os pacientes não se beneficiem do tratamento com doses de 20mg/dia, pode-se aumentar a dose de dez em dez mg/dia, com intervalo mínimo de uma semana entre o aumento das doses, caso necessário ou até o surgimento de efeitos colaterais, até a dose máxima de 60mg/dia).

Caso não houvesse melhora dos sintomas com o aumento da dose da paroxetina, ou caso houvesse reações adversas, poderíamos substituí-la pelo escitalopram, pois muitos pacientes que não respondem a um ISRS podem beneficiar-se de outro agente desta mesma classe:

Escitalopram 10mg. Tomar 01 cp, 01 vez ao dia. A dose pode ser aumentada para no máximo 20mg/dia após no mínimo 01 semana de tratamento.

Caso, mesmo assim, não houvesse controle adequado dos sintomas de ansiedade, optaria por um medicamento de classe farmacológica diferente. A melhor opção, nesse caso, seria um inibidor da recaptação da serotonina e da adrenalina (venlafaxina ou duloxetina):

Venlafaxina 75mg. Tomar um cp junto com o café da manhã, uso contínuo.

Não sei se a Venlafaxina está disponível no SUS. Caso não esteja e o paciente não tenha condição de adquirir o medicamento, uma opção adequada seria um antidepressivo tricíclico, medicamento de segunda escolha para o tratamento do TAG devido aos efeitos colaterais:

Imipramina 25mg. Tomar um cp de 8/8 horas, uso contínuo. Ao longo da primeira semana de tratamento, devemos aumentar gradualmente a dose até 150mg/dia.

Caso Clínico 2 - Fobia ou Ansiedade Social

Maria da Assunção Crucificada, 48 anos, trabalha como digitadora na empresa Lexaton. Funcionária exemplar, ela foi convidada para trabalhar na recepção da diretoria, ganhando o dobro do salário. Ao receber o convite deu um grande sorriso falso para o chefe, aceitou (com medo de ser demitida se recusasse) e passou o restante da semana sem dormir.

Na última vez em que trabalhou com público ela quase morreu. Achava que os clientes estavam observando seus gestos e fazendo comentários maldosos sobre a sua maneira de agir (ansiedade excessiva de uma situação em que precisa expor-se a terceiros). Evitava olhar diretamente para os clientes e, com o comportamento modificado por estes receios, acabava por agir de maneira realmente diferente, o que aumentava seu medo de ser criticada. Ela percebia a face enrubescer e sabia que os clientes percebiam que ela estava suando mais do que deveria. Passou a ter uns “brancos” (dificuldade de concentração) em que não conseguia se lembrar de perguntas básicas, como o horário de funcionamento da empresa. E passou a temer antecipadamente os brancos. A única hora do dia em que estava tranqüila era logo após bater o ponto da saída, quando caminhava sozinha e pegava o metrô para casa (os sintomas duram até o contato com terceiros terminar). Mas todos os dias, ao acordar, ela já sentia o coração bater mais forte com receio de ser ridicularizada, em plena recepção, no meio do público e das colegas. A história não terminou bem: passou a tomar uma dose de Campari antes de ir trabalhar, outra no almoço, e em pouco tempo foi demitida (abuso do álcool e prejuízo da vida social e laborativa).

Passou meses em casa, morando apenas com sua mãe, já idosa e bastante surda. Seu enorme desejo de se relacionar com as pessoas, só era menor que seu medo de se expor em público. Quando finalmente recebeu um telefonema oferecendo o emprego de digitadora achou que sua vida mudaria. A alegria de trabalhar não durou mais que dois anos, e terminou naquela tarde, naquele sorriso falso para o chefe.

Na farmácia do bairro o balconista receitou bromazepam de 3 mg, para tomar ½ comprimido antes de ir trabalhar. Antes de começar sua nova função e o medicamento ela decidiu se consultar com você.

12)   O quadro de ansiedade da Sra. Assunção parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.

Sim. A maioria das pessoas sem distúrbio descreve uma sensação de ansiedade imediatamente antes de se expor a situações em que estarão sujeitos ao julgamento alheio. Esse desconforto é excessivo, ou seja, pode ser considerado patológico, quando os pacientes têm sintomas típicos de medo (palpitações, remor, sudorese e rubor facial) por acreditarem que poderão ser levadas ao constrangimento e à humilhação. Além disso e, mais importante, esses pacientes começam a evitar essas situações e, deste modo, há comprometimento significativo da qualidade de vida, capacidades laboral e social. Uma vez que a Sra. Assunção apresenta todos esses fatores, pode-se considerar que sua ansiedade é patológica.

13)   Você acha que, além da psicoterapia, ela poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.

Sim. A Sra. Assunção têm um prejuízo significativo da qualidade de vida que pode ser controlado com terapêutica medicamentosa adequada.

14)   Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento da Sra. Assunção?

A fluvoxamina, a paroxetina, a sertralina e o escitalopram são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (drogas de primeira linha para o tratamento do Transtorno de Ansiedade Social) que são comprovadamente eficazes. Já a fluoxetina não tem sua eficácia comprovada. Outros medicamentos que têm sua eficácia comprovada são a venlafaxina (IRSN), a fenelzina e a tranilcipromina (iMAOs), o clonazepam, o alprazolam e o bromazepam (benzodiazepínicos). Todos esses medicamentos (com exceção da venlafaxina) são consideradas opções de segunda linha: os iMAOs devido ao risco de crise hipertensiva, e os benzodiazepínicos por serem pouco estudados.

15)   A “prescrição” do balconista foi adequada? Quais serão os benefícios e riscos de utilizar o benzodiazepínico no curto e longo prazo?

Não. O bromazepam utilizado a curto prazo, para tratar sintomas isolados durante a crise de ansiedade, deve ser usado somente em situações especiais cerca de uma hora antes de se enfrentar situações difíceis. Pode ajudar a melhorar os sintomas, contudo, este tipo de medicamento costuma levar à sedação e prejuízo do desempenho cognitivo, o que limita muito o seu uso rotineiro. Assim, nestas situações, os beta-bloqueadores são mais indicados, apesar de haverem poucos estudos realizados e alguns resultados contraditórios em ensaios clínicos realizados.

Apesar de o bromazepam ser um medicamento de eficácia comprovada no tratamento do TAS a longo prazo, ele é um medicamento de segunda escolha devido aos riscos de causar dependência e tolerância, além de ser menos estudado do que os antidepressivos ISRS. Além disso, a dose que foi comprovada eficaz foi de 30mg/dia de bromazepam, dez vezes maior do que a dose “prescrita” pelo balconista.

16)   Você sabia que há comprimidos de bromazepam de 3 e 6 mg? E de alprazolam de 0,5, 1 e 2 mg? E de clonazepam de 0,5 e 2 mg? Qual seria a razão?

Há algumas razões possíveis. Primeiramente, os benzodiazepínicos são medicamentos controlados devido ao fato de causarem tolerância e dependência. Logo, a retirada do medicamento tem que ser gradual para se evitar crises de abstinência, e a existência de várias doses desses medicamentos permite o melhor fracionamento da dose. Além disso, o fracionamento da dose é importante para a administração do medicamento de acordo com a sua meia vida. Por exemplo, o alprazolam tem meia vida muito curta, se for prescrito 4mg do fármaco, essa quantia terá de ser administrada em 4 doses de 1mg cada. Além disso, como a dose desses medicamentos para cada distúrbio tratado varia muito, a existência de várias doses pode permitir a ingestão de menos comprimidos diariamente (por exemplo, se o paciente tem que tomar 6mg de bromazepam ele pode tomar apenas 01 cp de 6mg, e não 02 cp de 3mg), o que facilita a adesão ao tratamento.

17)   Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga (diferente da que o Sr. Pacífico utilizou) para o tratamento da paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar.

Sertralina 50mg. Tomar 01 cp 01 vez ao dia, uso contínuo.

18)   Em quanto tempo ela começará a obter os benefícios do medicamento?

A resposta à medicação surge, em geral, em até 04 semanas após o início do tratamento.

19)   Em quanto tempo já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?

Os efeitos adversos mais prováveis são náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, sudorese, cefaléia, insônia e tremores. Também poderão ocorrer distúrbios sexuais. Esses efeitos poderão ser percebidos já na primeira semana de tratamento.

20)   O que fazer para evitar que ela abandone o tratamento neste período?

Deve-se estreitar a relação médico-paciente e explicar claramente ao paciente que poderão ocorrer efeitos colaterais no início do tratamento. Do  mesmo modo, é importante orientar à paciente para que retorne caso apresente algum ou alguns dos efeitos colaterais. Pode-se também prescrever um medicamento de ação mais rápida para controle dos sintomas ou crises de hipertensão, enquanto o efeito do tratamento a longo prazo (no caso com a sertralina) não puder ser observado. Assim, prescreveria para a paciente:

Propranolol 40mg. Tomar ½ comprimido meia hora antes do trabalho, por 15 dias.

Após esse período, avaliar se a sertralina já apresentou controle dos sintomas.

21)   Durante quanto tempo ela deverá manter o tratamento?

O tratamento deve ser mantido por 02 anos.

22)   Imagine que quando você propôs sua prescrição para ela, ela comentou: “Já tomei este medicamento uma vez e passei muito mal. O Sr. poderia me prescrever outro?” Qual seria uma 2ª opção?

Uma segunda opção seria a venlafaxina, outro medicamento de primeira linha para o tratamento do TAS:

Venlafaxina 75mg. Tomar um cp junto com o café da manhã, uso contínuo.

Entretanto, este medicamento costuma provocar os mesmos efeitos adversos do que os ISRS. Caso houvesse recorrência desses sintomas, prescreveria um medicamento de segunda escolha utilizado em casos de refratariedade (ou, nesse caso, intolerância) aos medicamentos de primeira linha:

Tranilcipromina 10mg. Tomar 01 cp de 6/6 horas, uso contínuo.

Fim do caso clínico.

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[1] Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001.

[2] Ramos RT. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Medicina 66(11):365-74, 2009.

[3] Mochcovitch MD, Crippa JAS, Nardi AE. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Medicina 10(67):390-9, 2010.