sexta-feira, 24 de junho de 2011

Terapêutica I: O que aprendi de importante



Hipertensão arterial

Em pacientes com alto risco cardiovascular, a terapia farmacológica  deve ser iniciado mesmo em pacientes com pressão arterial limítrofe devido ao seu impacto na proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado pela elevação da PA; redução do impacto causado pela presença de fatores de risco associados e na progressão do processo aterosclerótico.

O diurético tiazídico é a droga de escolha para início do tratamento farmacológico na maioria dos pacientes hipertensos. Entretanto, em pacientes com alteração metabólicas associadas, como diabetes mellitus (ou hiperglicemia), hiperuricemia e dislipidemia, pode não ser a opção adequada, uma vez que o tiazídico pode agravar as alteraçãoes metabólicas já existentes, e ele não apresenta redução da hipertrofia ventricular esquerda como outras drogas.

O beta-bloqueador só reduz a mortalidade por desfechos cardiovasculares em pacientes abaixo de 60 anos, pacientes acima de 60 anos com HAS associada a arritmia cardíaca, coronariopatia, disfunção sistólica e/ou IAM prévio; e pacientes de qualquer idade com insuficiência cardíaca, independente de HAS concomitante ou não.

A associação de iECA/BRA + Bloqueador de canal de cálcio é excelente para pacientes hipertensos com fatores de risco cardiovasculares adicionais, umas vez que estas classes de medicamentos reduzem de forma significativa o risco cardiovascular. Também não alteram o metabolismo lipídico e, no caso dos iECA/BRA, podem ser protetores em casos de diabetes/hiperglicemia, além de ser uma combinação mais eficaz do que a combinação de iECA + diurético na redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares.

Tontura

A associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa e formalmente contra-indicada, pois o Ginkgo biloba tem ação de anti-agragante plaquetário. Assim, podem ocorrer efeitos aditivos na antiagregação plaquetária do ginkgo biloba e do ácido acetilsalicílico que aumenta o risco de hemorragia craniana.

A cinarizina/flunarizina não devem ser prescritos para idosos porque causam parkinsonismo e, além disso, os idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos das medicações, principalmente a sedação. A sedação nessa faixa etária aumenta o risco de quedas (importante fator de morbidade e mortalidade nessa população) e favorece a ocorrência de depressão. Além disso, nesta faixa etária a polifarmácia é comum, e os efeitos sedativos da cinarizina e da flunarizina podem ser aditivos na inibição do SNC quando combinadas com outras drogas.

Ansiedade

A paroxetina (ou um inibidor seletivo da recaptação de serotonina) é o medicamento de primeira escolha no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. Entretanto, é um medicamento caro, não fornecido pelo SUS, e que tem efeito colateral de diarréia, não devendo ser prescrito para pacientes que apresentam alterações gastrointestinais.

As drogas comprovadamente eficazes para o tratamento da fobia ou ansiedade social são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluvoxamina, paroxetina, sertralina e escitalopram, consideradas drogas de primeira linha), a venlafaxina (IRSN), os iMAOs (fenelzina e tranilcipromina), e os benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam e bromazepam). A fluoxetina não tem eficácia comprovada.

Dislipidemia

Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) antes de iniciar o tratamento, na primeira reavalição e sempre que a dose do medicamento for aumentada.

Na hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia o ácido graxo ômega-3, isoladamente ou em associação com os outros fármacos.

Diabetes mellitus

Para pacientes virgens de tratamento, está indicado um tratamento com modificações do estilo de vida e metformina, independente dos valores da glicemia de jejum e hemoglobina glicada. As contraindicações para o uso desse medicamento são gravidez, insuficiências renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave.

Os efeitos adversos da metformina incluem desconforto abdominal e diarréia, além de poder provocar também uma diminuição do peso. Logo, também tem efeitos benéficos em pacientes com síndrome metabólica.

A glibenclamida é um medicamento secretagogo da insulina. Logo, poderá causar hipoglicemia como efeito adverso, e devemos orientar os nossos pacientes quanto aos sintomas dessa condição (tremores, taquicardia, palpitação, ansiedade, sudorese, náuseas, parestesias, turvação visual, perda do senso de tempo, sonolência, tontura, astenia, cefaléia, etc) para que reconheçam prontamente esta condição e tomem alguma medida para evitar sua progressão.

Hipertireoidismo

O paciente com hipertireoidismo deve ser inicialmente tratado com um antitireoidiano (metimazol ou propiltiouracil). O metimazol tem menor incidência de efeitos colaterais em baixas doses, posologia mais fácil, custo mais baixo e efeitos hematológicos menos comuns. Deve ser iniciado numa dose de 30mg/dia, tomado pela manhã. O paciente deve ser acompanhado a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é tornar o pcnt eurtireóideo em 4-8 semanas. Quando esse objetivo for alcançado, a dose do metimazol pode ser reduzido progressivamente para um dose de manutenção de 10-15mg/dia. O propranolol também deve ser usado no início do tratamento para reduzir os efeitos simpaticomiméticos.

O hipertireoidismo apático é um tipo de hipertireoidismo que ocorre em idosos e que se manifesta por fácies apática, depressão, letargia e hiporexia.

Hipotireoidismo

A causa mais comum do hipotireoidismo é a tireoidite auto-imune, também chamada de tireoidite de Hashimoto, decorrente de uma produção anormal de anticorpos que atacam a tireóide e causam uma diminuição dos hormônios produzidos. A pesquisa de anti-TPO consiste no teste mais sensível para detectar tireoidopatia auto-imune, sendo positiva em cerca de 95% dos casos.

O hipotireoidismo está relacionado a aumento dos níveis lipídicos devido à diminuição do clearence de LDL e redução da lipólise, acúmulo de gordura e redução do metabolismo. Assim, é recomendada a pesquisa de disfunção tireoidiana em qualquer paciente com dislipidemia e, caso for detectada uma hiperlipidemia, está indicado o tratamento da mesma através de mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico.

Tabagismo

A terapia de reposição da nicotina é contraindicada para grávidas, menores de 18 anos e pacientes portadores de doenças cardiovasculares instáveis, como infarto do miocárdio recente, angina instável ou determinadas arritmias.

A bupropiona é um bom medicamento para pacientes que consomem 15 cigarros ou mais ao dia, apesar do custo mensal deste tratamento ser um pouco caro. Sua indicação também é precisa em pacientes com depressão ou sintomas depressivos.