Estudo Dirigido -Hipertireoidismo

Caso Clínico: Sra Maria de Lourdes

A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 anos, procura ajuda médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses.

Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou nenhuma “blusinha de manga”. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg em 3 meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais pastosas e ela passou a evacuar 3 a 4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe.

Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas “operou a tireóide” quando nova.

1)    Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima.

O quadro clínico da paciente pode deixar algumas dúvidas. As queixas de nervosismo, ansiedade, depressão, e até mesmo a perda de peso podem sugerir um quadro psiquiátrico, principalmente porque a paciente relata que os sintomas desenvolveram após a morte da mãe. A perda de peso apesar do aumento do apetite também podem sugerir uma malignidade. Entretanto, é preciso estar atento a outros sintomas que, conjuntamente com esses já descritos, sugerem uma hiperreatividade simpática e catabólica, como a palpitação, tremores e intolerância ao calor. Logo, o quadro clínico como um todo sugere um hipertireoidismo. As alterações menstruais citadas também são uma queixa comum, além das fezes pastosas e aumento da frequência de evacuação, indicando aumento das contrações do intestino delgado; a história familiar de doença da tireóide corrobora a hipótese de uma causa tireoidiana para os sintomas, além de sugerir um hipertireoidismo familial (Doença de Graves).

O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos.  A temperatura é de 37°C, pulso de 120, freqüência cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmHg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente.

A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas.

2)    Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica?

O aumento da freqüência cardíaca, a hipertensão sistólica, a retração palpebral (“visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea”) e o tremor fino nas mãeos sugerem aumento da atividade simpática, o que corrobora a minha hipótese. Chama a atenção também a pele quente, úmida, aveludada e fina; e o aumento da tireóide sem nódulos palpáveis (indicativo de Doença de Graves) com frêmito (indica tireotoxicose); e a exoftalmia (cujas características não são típicas de doença de Graves, mas de tireoidopatia por qualquer causa). As bulhas arrítmicas podem sugerir uma arritmia supraventricular, sendo relativamente comuns nesses pacientes a fibrilação atrial ou flutter (apesar de serem mais comuns em pessoas mais velhas).

A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN 0,8 a 2,0), o TSH está suprimido (é < 0,01 mU/ml), o colesterol total é de 98 mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R.

3)    Explique os dados encontrados.

O hipertireoidismo é explicado pelo aumento dos hormônios tireoidianos na sua forma livre, que serão responsáveis pelo aumento do catabolismo e da atividade simpática, que determinarão, por sua vez, os sintomas do paciente. O aumento do T4 livre causa inibição da hipófise que diminui a liberação de TSH, assim como estimula o hipotálamo a secretar somatostatina, um hormônio que também inibe a liberação do TSH. Logo, o TSH fica suprimido no sangue. A diminuição do colesterol total é explicado pelos efeitos catabólicos dos hormônios tireoidianos que estimulam a lipólise. O ECG, com arritmia sem ondas P e grande variabilidade do intervalo R-R sugere fibrilação atrial, uma arritmia relativamente frequente em pessoas com hipertireoidismo.

4)    Você consideraria solicitar outros exames?

Acredito que o diagnóstico laboratorial e clínico de hipertireoidismo é o suficiente para iniciarmos o tratamento. Apesar de a oftalmopatia da paciente não ser exatamente típica de doença de Graves, a epidemiologia e a história familiar sugerem fortemente esta hipótese, logo acho que poderíamos fazer o diagnóstico somente com esses dados.

p.s. Uma vez que o tratamento do hipertireoidismo varia de acordo com a etiologia da doença, é preciso fazer diagnóstico laboratorial de doença de Graves, ou fazer um teste de captação do iodo para tentar estabelecer a etiologia do hipertireoidismo mesmo com fatores na história clínica que sugerem esse diagnóstico? Caso não houvesse nenhum indicativo etiológico na história, estaria indicado um teste de captação do iodo? Ele ainda é usado?

5)    Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão.

Uso Oral

1 – Metimazol 10mg ________________ 90cp/mês

Tomar 3 cp pela manhã, uso contínuo.

2 – Propranolol 10mg _______________ 90cp/mês

Tomar um cp de 6/6 horas, por 2 meses.

      O paciente deve ser acompanhado a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é tornar o pcnt eurtireóideo em 4-8 semanas. Quando esse objetivo for alcançado, a dose do metimazol pode ser reduzido progressivamente para um dose de manutenção de 10-15mg/dia. O propranolol também deve ser usado no início do tratamento para controlar os sintomas de hiperreatividade simpática, e após cerca de 2 meses pode ser reduzido gradativamente (sob o risco de um hipertireoidismo reflexo na retirada abrupta).

      Existem dois tipos de medicamentos antitireoidianos disponíveis no Brasil: o metimazol e o propiltiouracil. Optei pelo metimazol pela menor incidência de efeitos colaterais em baixas doses, pela facilidade de posologia, custo mais baixo e efeitos hematológicos menos comuns. Observação: para um paciente do SUS o medicamento mais adequado seria o propiltiouracil, pois é o único fornecido.

p.s. Quais são os benefícios de utilizar T4 junto com o metimazol? Ele é usado na prática clínica diária? Se ele mantém os níveis de TSH suprimidos, como faço o acompanhamento da doença?

A taxa de remissão da doença é relativamente baixa, cerca de 20-30%. Após quanto tempo de tto medicamentoso posso retirar o medicamento? E se houver recidiva, posso retornar com o medicamento ou estaria indicado outro tratamento, como iodoterapia??

6)    Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica? Justifique.

Sim. O propiltiouracil atravessa menos a barreira placentária e está mais indicado para pacientes grávidas devido à menor incidência de efeitos colaterais no feto.

7)    No site consultaremedios.com confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.

A caixa com 50 comprimidos de 10 mg custa R$ 22,00. Assim, no início do tratamento, a paciente irá gastar aproximadamente R$ 40,00. Já o tratamento de manutenção custará entre R$ 15,00 e R$ 30,00 dependendo da dose usada (fonte: Blackbook).

8)    Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta com este medicamento?

A meta é deixar o paciente eutireóideo, ou seja, com níveis de TSH dentro dos valores de referência (0,3 a 5,0 µUI/ml). Acredito que a meta será alcançada com este medicamento.

9)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?

A agranulocitose é o efeito adverso mais grave e importante. Deve-se monitorar o leucograma desses pacientes a cada duas semanas no início do tratamento, e depois mensalmente, para detecção mais precoce caso ocorra a agranulocitose. O paciente também deve ser orientado a procurar o médico imediatamente caso apresente sintomas de leucopenia, como febre, dor de garganta, úlceras orais, etc. Efeitos adversos menores, como sintomas gastrointestinais e urticária podem ser tratados sintomaticamente sem descontinuação do medicamento (exceto em casos de artralgia, que pode ser indicativo de uma poliartrite mais séria). Outros efeitos adversos ainda incluem hepatite medicamentosa (mais com o PTU), colestase (mais com o MMI), anemia aplástica, hipoglicemia, redução do paladar e vasculite. Monitorar com exame cínico, enzimas hepáticas, glicemia de jejum e hemograma.

Apos o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40° C) e intensa dor na garganta.

Procurou o Pronto-Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente.

10)  Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do hemograma.

Agranulocitose deve ser investigada imediatamente com a realização de um leucograma (que provavelmente mostrará leucopenia importante), e a medicação antitireoidiana deve ser suspensa. Deve-se realizar leucogramas seriados para acompanhar a evolução do quadro e, caso a contagem de leucócitos fique abaixo de 500 em algum momento a paciente deve ser internada e tratada como neutropênica febril. O quadro da paciente realmente se assemelha bastante ao de uma faringoamigdalite bacteriana; portanto, vemos que é extremamente importante, no PA, perguntar à paciente se ela está usando algum medicamento, pois a agranulocitose é grave, potencialmente fatal, e não pode passar por uma simples infecção bacteriana de garganta.

11)  Houve melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da medicação em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de tratamento estão disponíveis? Discuta, para as outras modalidades de tratamento, o quadro abaixo:

Acredito que os antitireoidianos estão contraindicados pois a paciente já apresentou efeito adverso grave com o uso desta medicação. Assim, há duas outras alternativas terapêuticas: o radioiodo e a tireoidectomia.

	Custo	Indicação	Contra-indicações	Efeitos colaterais	Eventos em longo prazo
Tionamidas (longo prazo)	R$ 30,00/mês (baixo custo)	TTO a longo prazo da doença de Graves. PTU é preferível em pcnts grávidas e com do- ença grave, crianças e pacien- tes que recusam o radioiodo. Tb utilizado para controle tireoidiano em pacientes idosos e cardíacos antes do tto com radioiodo ou tireoidectomia.	Hipersensibilidade ou pcnts que apresentarem efeitos adversos ao medicamento.	Exantema, agranulocito-se, rash, artralgias, fe-bre, sintomas gastroin-testinais.	Risco de abandono do tto. Baixa taxa de remissão (20-30%)
Radioiodo		Tratamento definitivo do hipertireoidismo.	Gravidez	Induz ao hipotireoidismo, 1% de incidência de tireoidite por radiação.	Resolução permanente do hipertireoidismo, hipotireoidismo permanente.
Tireoidectomia	Alto custo	Tratamento de escolha para grávidas, crianças que apresentaram efeitos adversoscom antitireoidianos, nódulos tóxicos em menores de 40 anos, bócios difusos com sintomas compressivos, pacientes que recusam o tto com radioiodo ou apresentaram falha no tto com antitireoidianos, pacientes com doença grave que não toleram recorrência.	Pcnts com alto risco cirúrgico.	Hipotireoidismo permanente, risco de paratireoidectomia e lesão do nervo laríngeo recorrente.	Resolução permanente do hipertireoidismo, hipotireoidismo permanente.

2 Caso Clínico: Sra Ana Maria de Souza

A sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo diagnosticado há vários anos, em uso de metimazole na dose de 20 mg/dia há pelo menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas durante pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento descrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere-se sentir-se melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a examina e a percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relato de ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico.

12) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de vista da terapêutica.

Após cerca de um ano com o paciente em estado eutireóideo, pode-se tentar suspender a medicação gradativamente para observar se a paciente permanece em remissão. Nesse caso, estaria indicada uma revisão laboratorial da tireóide (TSH e T4 livre). A dosagem do propranolol também pode ser reduzida gradativamente. Obs: um dos textos também recomenda a dosagem de TRAB, sendo que recomenda a interrupção to tratamento apensa se os níveis deste forem indetectáveis. Isso é usado na prática clínica?

13)  O TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70. Diante destes resultados, qual a sua conduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol?

Os exames da paciente indicam, inclusive, um certo grau de hipotireoidismo, com aumento do TSH e diminuição leve do T4 livre. Assim, a dose dos medicamentos podem ser reduzidas. Reduziria o propranolol para uma dose inicial de 20mg BID, após duas semanas para 10mg BID, após duas semanas para 5mg BID e depois de duas semanas suspenderia a medicação. O metimazol também pode ser reduzido de forma semelhante, a cada duas semanas.

p.s. Esse esquema está bom? Posso reduzir a dose para metade a cada duas semanas?

14)  Como você sugere acompanhá-la?

A paciente deve ser monitorada clínica e laboratorialmente a cada três anos no primeiro ano após a interrupção do medicamento, pois a incidência de recidiva é maior nessa época. Após um ano, pode-se acompanhar a paciente anualmente, pois até 10% dos pacientes têm recidivas tardias. Outros autores recomendam a dosagem de TSH e T4 livre a cada 4-6 semanas nos primeiros seis meses, depois semestralmente e depois a cada ano.

15)  Quando indicaria outro tipo de tratamento?

Caso houvesse recidiva da doença, outro tratamento, como o radioiodo ou a tireoidectomia estará indicada.

3 Caso Clínico: Sr. Josenildo da Costa

O Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva. Utiliza espironolactona 50 mg MID, captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID, sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem apresentando há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio volumoso, diagnosticado como bócio multinodular.

Ao exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (++/4+). A pele era macia e quente e apresentava tremores finos nas mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume habitual, nodular, indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares; PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm, FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas, arrítmicas, com B3.

16)  Qual o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento?

Provavelmente deve ser um quadro de hipertireoidismo apático, um tipo de hipertireoidismo que ocorre em idosos e que se manifesta por fácies apática, depressão, letargia e hiporexia. A terapia com radioiodo é muito eficiente no bócio multinodular, pois a maioria dos pacientes não desenvolvem hipotireoidismo e permanecem eutireóideos (o iodo radioativo se acumula preferencialmente nos nódulos hiperfuncionantes). Entretanto, como trata-se de um paciente idoso e cardiopata, devemos instituir o tratamento medicamentoso com antitireoidiano antes da administração de iodo radioativo. Nestes casos a dose terapêutica deve ser administrada antes da normalização do TSH, com o objetivo de impedir o acúmulo de iodo radioativo no tecido paranodular diminuindo, conseqüentemente, a probabilidade do paciente desenvolver hipotireoidismo.

                

17)  Como você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso?

A taquiarritmia provavelmente é uma fibrilação atrial. Nesse caso, em se tratando de uma FA crônica, deve-se apenas anticoagular o paciente. O tratmento antiarrítmico com amiodarona não deve ser feito pois esse medicamento pode induzir ao hipertireoidismo.

18)  Faça a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada.

Uso Oral:

1) Metimazol 10mg _________________ 120 cp.

Tomar 02 cp pela manhã, uso contínuo.

Obs. Esse medicamento deve ser utilizado por cerca de 6 semana, antes do tratamento definitivo com radioiodo.

19)  Discuta para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina.

O uso de beta-bloqueadores é terapia recomendada para reverter os sintomas em pacientes com hipertireoidismo. No entanto, essa classe de medicamento apresenta como efeitos colaterais distúrbios de condução átrio-ventricular, broncoespasmo e depressão psíquica, efeitos que causariam piora do quadro de saúde do Sr. Josenildo, uma vez que ele já apresenta letargia, desânimo, etc (hipertireoidismo apático).

A digoxina seria um medicamento útil para o tratamento da IC, assim como para controlar a freqüência cardíaca na fibrilação atrial. No entanto é contra-indicado em casos de taquicardia ventricular, e além disso a dose terapêutica é muito próxima da dose tóxica.

20)  Em longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?

Deve-se iniciar o tratamento com antitireoidianos e, posteriormente, realizar tratatamento do radioiodo, que apresenta resultados excelentes no bócio multinodular.

Fim do estudo dirigido.

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[1] Orsine Valente , Angélica Marques Martins , Fernando Valente , Álvaro N. Atallah  Hipertireoidismo. Revista Brasileira de Medicina. Edição: Nov 01 v58 n11

[2] Reid JR. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. - Am Fam Physician - 2005; 72(4): 623-30

[3] James W. Little. Medical Management Update: Thyroid Disorders. Part I: Hyperthyroidism. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:276-284

[4] Nathanael J. McKeown, Matthew C. Tews, Ved V. Gossain, Sid M. Shah. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin N Am 2005, 669–685.

Wiki - Diabetes mellitus

A importância de abordar o risco cardiovascular global de um paciente

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular de um paciente. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.

Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, e que o diabetes mellitus tipo 2 pode ser assintomático por longos períodos, é necessário definir: quem e quando rastrear, e quais são os critérios para o diagnóstico.

Atualmente, de acordo com as recomendações da ADA de 2011, deve-se pesquisar diabetes mellitus tipo 2 em adultos com sobrepeso ou obesos e com um ou mais fatores de risco para a doença (tais como: sedentarismo, história familiar positiva para parentes de primeiro grau, hipertensão arterial, mulheres com história de fetos macrossômicos ou diabetes gestacional, mulheres com síndrome de ovários policísticos, HDL menor que 35 mg/dl ou triglicérides maior que 250 mg/dl, alteração em exames anteriores de glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou hemoglobina A1C, história pregressa de doença cardiovascular, presença de acantose nigricans) e em adultos maiores de 45 anos mesmo na ausência de fatores de risco. Na presença de exames normais, repetir o rastreamento, pelo menos, a cada 3 anos.
Mas como rastrear e fazer esse diagnóstico? Ainda de acordo com as recomendações mais atuais da ADA, o rastreamento pode ser feito com glicemia de jejum (GJ), TOTG ou hemoglobina A1C; e os valores para diagnóstico são: hbA1C maior ou igual a 6,5%, GJ maior ou igual a 126 mg/dl ou TOTG maior ou igual a 200 mg/dl, lembrando que esses resultados devem ser confirmados com novo teste, para diagnóstico são necessários no mínimo dois valores como esses realizados em dias diferentes (com excessão para a HbA1c: apenas um valor acima de 6,5% já firma o diagnóstico, independente de outra medida da glicemia por qualquer outro método). Além disso, na presença de sintomas (poliúria, polifagia, polidpsia ou perda não explicada do peso) um valor de glicemia a qualquer momento, maior ou igual a 200 mg/dl define o diagnóstico.

Até pouco tempo atrás, a dosagem de glicohemoglobina não estava dentre os critérios diagnósticos para diabetes. E a adoção desse parâmetro foi de grande importância, uma vez que a HbA1c é um marcador de hiperglicemia crônica, refletindo os níveis glicêmicos dos últimos 2 a 3 meses prévios. Além disso, os níveis de glicohemoglobina correlacionam-se tanto com complicações microvasculares quanto, porém em menor extensão, com complicações macrovasculares. Na verdade, a sua dosagem já era amplamente utilizada no monitoramento do tratamento de diabetes, por exemplo, para reajuste de dose de hipoglicemiantes orais, ou até mesmo de insulina.

Ainda é importante lembrar que o rastreamento e o diagnóstico precoce são extremamente importantes, uma vez que, como o diabetes mellitus tipo 2 pode ser assintomático por longos períodos, muitas alterações podem ocorrer sem que o paciente procure um médico. Por exemplo, pode ser que um paciente permaneça com a doença, sem diagnóstico- e portanto sem tratamento-, por cerca de 5 anos, levando ao aparecimento de retinopatia diabética. Assim, uma avaliação oftalmológica poderia levar a uma suspeita diagnóstica, sendo que essa repercussão poderia ser prevenida se o diagnóstico tivesse sido precoce. E ainda, muitos diagnósticos são realmente feitos tardiamente, com o paciente já apresentando repercussões, não apenas retinopatia diabética, como também acometimento renal e até mesmo neuropatia, por exemplo.
Uma vez firmado o diagnóstico de DM II, deve-se pesquisar a presença de complicações crônicas da doença, já que o diagnóstico é realizado, em geral, tardiamente. Habitualmente estas se tornam evidentes na segunda década de hiperglicemia. Devem ser investigadas: complicações microvasculares (retinopatia, edema macular, neuropatia, nefropatia), macrovasculares (doença arterial coronariana, arterial periférica e vascular cerebral), e outras (gastroparesia, diarréia, uropatia, disfunção sexual, catarata, glaucoma, doença periodontal, complicações dermatológicas e infecciosas). É essencial verificar as comorbidades do paciente e hábitos de vida prejudiciais, como tabagismo. Assim, além de pesquisar na história clínica do paciente os fatores de risco para doenças cardiovasculares citados acima, devemos sempre realizar, na primeira consulta e periodicamente, nas avaliações subsequentes, os seguintes exames: aferição da pressão arterial (inclusive após 2 minutos de ortostatismo), uréia e creatinina, colesterol total e frações, triglicérides, microalbuminúria (dosagem da relação albumina/creatinina em amostra urinária matinal única ou proteinúria de 24h), ionograma, ácido úrico, glicemia de jejum e glicohemoglobina, eletrocardiograma, teste de esforço, exame de fundo de olho e exame físico cuidadoso do aparelho cardiovascular e dos pés (incluindo pesquisa de sensibilidade e palpação de pulsos periféricos). Esses exames, além de estabelecer se existe qualquer grau de comprometimo de órgão alvo, também têm a função de estratificar o paciente de acordo com seu risco cardiovascular global.

Ainda no que se refere especificamente às complicações macrovasculares, é sabido que mais importante do que o controle glicêmico isoladamente, é a abordagem global dos outros fatores de risco cardiovascular modificáveis, a saber: a hipertensão arterial, o tabagismo, a dislipidemia, o sedentarismo, a obesidade e a microalbuminúria.

Nesse sentido, é fundamental o controle pressórico rigoroso (PA alvo menor ou igual a 130/80 mmHg), a adesão à prática regular de exercícios físicos aeróbicos de intensidade moderada (pelo menos 150 minutos por semana), e à dieta. Apenas relembrando em relação à terapia farmacológica da HAS, os IECA e os antagonistas da angiotensina II são as drogas preferidas no caso do DM2, pelos resultados contundentes de estudos com estas drogas em pacientes de alto risco para eventos macrovasculares. Quando necessário, uma segunda droga deve ser associada, como um tiazídico em baixa dose ou um antagonista do cálcio.
Sabe-se que os diabéticos do tipo 2 sem Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio tem o mesmo risco de sofrer um IAM que pacientes não diabéticos que tiveram um IAM prévio. Assim, visando a prevenção de eventos cardiovasculares, recomenda-se para diabéticos de elevado risco cardiovascular (como é o caso do Sr. Adauto) que não tenha contraindicações, terapia com anti-agragante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas. Nos casos de intolerância ao AAS, está indicado o clopidogrel 75mg/dia.

Atenção especial deve ser dada à dislipedemia do Sr. Adauto. Pacientes com diabetes tipo 2 possuem duas a quatro vezes mais risco para doenças cardiovasculares quando comparados a não-diabéticos. A doença aterosclerótica, compreendendo doença arterial coronariana, doença vascular periférica e doença cerebrovascular, é responsável por três a cada quatro mortes entre pessoas diabéticas tipo 2. As doenças cardiovasculares são responsáveis por 75% das mortes de indivíduos com DM2. Esse pacientes são frequentemente portadores de uma série de fatores de risco para doenças aterotrombóticas, entre os quais a dislipidemia provavelmente exerce o fator mais importante.

O perfil lipídico mais comum é hipertrigliceridemia associada a HDL baixo, como no caso do paciente do estudo dirigido. O objetivo para controle do LDL é: LDL-colesterol menor do que 100mg/dL para indivíduos diabéticos sem doença cardiovascular e menor do que 70mg/dL para indivíduos com doença cardiovascular prévia. No tocante à hipertrigliceridemia tem-se que o controle glicêmico rigoroso pode reduzir os níveis de triglicérides. Depois de se atingir os  níveis glicêmicos adequados e sem o controle efetivo dos triglicérides, pode-se considerar o uso de fármacos. Em indivíduos com TG entre 200 e 400mg/dL, a decisão de se iniciar a farmacoterapia dependerá do julgameto clínico. Altas doses de estatinas tem apenas moderada capacidade de redução dos TGs. Para aqueles com TGs acima de 400mg/dL, recomenda-se seu controle em vista do risco de pancreatite. Os medicamentos recomendados são os fibratos e o ácido nicotínico.

No caso do HDL-colesterol, o objetivo é um HDL > 45mg/dL para os homens e > 50 mg/dL para as mulheres. A terapia inicia-se com dieta e exercício físico; entratanto, sua elevação sem interferência farmacológica é difícil. Assim os fibratos e o ácido nicotínico podem ser usados uma vez que aumentam significativamente os valores de HDL. Deve-se ressaltar que o ácido nicotínico, apesar de ser um anti-lipêmico de grande eficácia no aumento do HDL, deve ser usado com muito cuidado, pois pode aumentar a glicemia. Lembrando-se que o que realmente faz a diferença á a prática regular de exercício físico aeróbico.

Apesar da persistente resistência deste paciente ao tratamento não-medicamentoso, devemos lembrar que a promoção da saúde é papel do médico e, portanto, a indicação da adoção de hábitos de vida saudáveis deve ser reforçada a cada consulta.  Considerando a lista de problemas deste paciente ele poderia se beneficiar muito da melhoria da dieta, da prática de exercícios físicos, da cessação do tabagismo e do etilismo e da redução do estresse no seu cotidiano. Tais medidas teriam impacto sinérgico com o tratamento farmacológico na diabetes mellitus tipo 2, na hipertensão arterial, na obesidade, na DPOC apresentadas pelo paciente, além de ajudar a proteger seus órgãos-alvo.

Observa-se, por exemplo, que o exercício físico regular tem efeitos benéficos sobre o metabolismo dos carboidratos e sobre a sensibilidade à insulina. Além disso facilita a perda de peso e sua manutenção melhora o controle glicêmico, sem esquecer dos benefícios sobre o risco cardiovascular.

Terapêutica I: Forum de Diabetes mellitus

A propedêutica de um paciente recém diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 depende de alguns fatores, como os valores das glicemias de jejum e pósprandial e da HbA1c; o peso e a idade do paciente; a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas; e as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações. Pode-se optar por iniciar prontamente o tratamento medicamentoso ou iniciar o tratamento apenas com modificações do estilo de vida. Primeiramente, é preciso lembrar que o Sr. Adauto é um paciente que tem precária adesão terapêutica. Por exemplo, as mudanças no estilo de vida, que seriam a “base” terapêutica, não só em relação a DM, mas também para HAS, dislipidemia e obesidade, por exemplo, não foram realizadas por ele após 5 anos de tratamento!! Ele permanece sedentário, com erro alimentar, e inclusive ganhou peso (atualmente, classificado como obeso grau I). Continua fumando, e não parou de ingerir álcool (mas pelo menos reduziu a quantidade). Ou seja, ele apresenta muitos problemas, e muitos fatores de risco para doença cardiovascular. Além disso, ele apresenta níveis consideravelmente elevados de glicohemoglobina, e microalbuminúria, o que também causa preocupação. Assim, acredito que somente as modificações do estilo de vida fariam muita pouca diferença!!! Logo, iniciaria de imediato o tratamento farmacológico. Além do que, para pacientes com glicemia de jejum entre 151-270 (caso do paciente) já está indicada inclusive uma combinação de secretagogo (sulfoniluréia) com anti-hiperglicemiantes, e a níveis de HbA1c >8,5% já está indiciada insulinoterapia. Ou seja, acho que a terapia medicamentosa deve ser precoce para prevenir a progressão da doença e evitar o uso de insulina! Apesar disso, acho que é papel do médico enfatizar SEMPRE as mudanças do estilo de vida, um dia alguma coisa vai ter que ficar, hehe (o consumo de álcool diminuiu, para um paciente extremamente não-aderente como o Sr. Adauto, já é um começo!).

Uma vez que decidimos iniciar imediatamente a terapia farmacológica, devemos decidir qual o medicamento deve ser utilizado.Primeiramente, a metformina está indicada porque todos os pacientes virgens de tratamento devem iniciá-lo com o uso de metformina e modificações do estilo de vida. A metformina é um medicamento relativamente seguro para início do tratamento, uma vez que não aumenta a secreção de insulina e está associada a menor risco de hipoglicemia, além de possuir uma ação sensibilizadora periferica mais discreta, e, ainda, apresenta certo efeito anorexígeno, o que contribui em casos de obesidade (como é o caso do Sr. Adauto). Também apresenta efeitos favoráveis à síndrome metabólica. No caso do Sr. Adauto, que já se apresenta na fase 2 com uma glicemia de jejum de 160mg/dl, está indicada inclusive a associação de dois medicamentos: metformina (ou uma gliptina ou glitazona) associada a sulfoniluréia, no caso a glibenclamida. Entretanto, fico receosa de iniciar logo de imediato uma terapia associada, acho que teria medo de uma hipoglicemia. Logo, iniciaria primeiramente a metformina e avaliaria posteriormente (2 ou 3 meses) o início da glibenclamida.

Quanto aos exames de retorno do paciente (glicemia de jejum 120mg/dl e HBA1c 8,0%),vejo duas possíveis explicações:

- Se fosse o primeiro exame do paciente que tivesse mostrado uma glicemia de jejum de 120mg/dl e uma HbA1c de 8,0%, pensaria numa hiperglicemia pós-prandial mesmo, pois a elevação discreta dos níveis de glicemia de jejum não são suficientes para explicar o aumento da HbA1c, como a Michele disse. Então provavelmente eu associaria um medicamento de ação anti-hiperglicemiante mais curta, como a acarbose ou a uma glinida. Entretanto, é preciso estar atenta ao fato de que esses medicamentos são relativamente caros (cerca de R$40,00 para acarbose e R$50 a R$100 para a repaglinida). Portanto, acho que iniciaria de uma vez com uma insulina de curta ação após as refeições (ou logo antes?) que resolveria o problema da hiperglicemia pós-prandial.

- Como eu já tinha uma glicemia de jejum prévia do paciente de 160mg/dl, se eu tivesse esse segundo exame com uma glicemia de jejum de 120mg/dl e HbA1c de 8,0%, eu pensaria muito mais em uma má adesão do tratamento do que em hiperglicemia pós-prandial. Ainda mais com a história complicada do Sr Adauto de má adesão! Pensaria que ele tomou o medicamento só no dia de fazer o exame, o que explicaria o aumento da HbA1c. Nesse caso, provavelmente minha conduta seria manter a dose de metformina que ele já estava usando e, mais uma vez, ressaltar a importância da adesão ao tratamento.

Resta-nos então estabelecer os efeitos adversos dos principais medicamentos utilizados no tratamento do paciente (glibenclamida e metformina) e orientar o paciente de modo a prevení-los. A glibenclamida tem como efeito adverso a hipoglicemia, pois é um medicamento que promove aumento da secreção de insulina. Logo, ele deve ser tomado junto com a primeira refeição substancial do dia, e deve-se esclarecer ao paciente que ela não pode ser tomada em jejum. Outro efeito adverso da glibenclamida é o ganho de peso (acredito que devido ao efeito anabólico da insulina?). Nesses casos, a própria associação com a metformina pode contrabalancear esse efeito, uma vez que a metformina provoca diminuição do peso (ou pelo menos diminuição do ganho ponderal). Pode-se também estimular (ainda mais!!) as modificações do estilo de vida, com atividades aeróbicas que podem ajudar a controlar o peso. Já para a metformina, as reações adversas mais comuns são as perturbações do trato gastrintestinal como náusea, vômito, diarréia e desconforto abdominal, além de mal- estar e hiperventilação. Isto pode ser evitado ou minimizado iniciando-se o tratamento com uma dosagem mais baixa e ingerindo a droga durante ou após às refeições. Na maioria das vezes, esses sintomas podem regredir; entretanto, caso os sintomas persistam, deve-se interromper o tratamento, pois esses sintomas podem causar acidose lática potencialmente grave. Também pode ocorrer anorexia, muitas vezes usadas como justificativa para associá-la com a insulina.

Estudo Dirigido - Diabetes mellitus

CASO CLÍNICO 

O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).

Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.

Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.

  Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.

Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:

Glicemia de jejum	160 mg/dl ↑
Glicohemoglobina	8,5% ↑
Colesterol	Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides	300 mg/dl
Potássio	Dentro dos valores de referência
TSH basal	Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.	Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria	40 mg/g ↑
Urina rotina	Dentro dos valores de referência
Ácido úrico	12 mg/dl ↑
Eletrocardiograma	Sobrecarga ventricular esquerda
Ecocardiograma	Hipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométrico	Ainda não conseguiu fazer.

Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.

Diabetes mellitus tipo II

Hiperlipidemia mista – hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia + ↓ HDL

Microalbuminúria (nefropatia diabética?)

Hiperuricemia

Hipertrofia ventricular esquerda – cardiopatia hipertensiva

Hipertensão arterial sistêmica mal controlada (meta 130x80mmHg)

Obesidade grau I

Erro alimentar

Sedentarismo

Tabagismo

Etilismo

Baixa adesão terapêutica

Acredito que todos esses fatores são importantes na avaliação global do paciente, pois todos eles representam um risco adicional à saúde do Sr. Adauto, principalmente no que diz respeito ao risco cardiovascular global.

1-1       Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clinicas dos pacientes.

Atenção: embora seja bom você ter uma idéia do mecanismo de ação, indicações e efeitos adversos da acarbose, glitazonas e gliptinas, na disciplina Terapêutica você só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre na vida real, quando pesamos os prós e contras do ponto de vista de eficácia, segurança e custo dos medicamentos.

1)    Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.

      Para pacientes virgens de tratamento, está recomendada um terapia de modificação do estilo de vida associado a tratamento medicamentoso com metformina para qualquer nível de HbA1c. Inclusive, em paciente com HbA1c acima de 8,5% (ou seja, o Sr. Adauto tem níveis limítrofes), já está indicada a terapia com insulina basal de ação intermediária ou prolongada! Além disso, o  paciente possui síndrome metabólica, sendo indicados medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhorarão a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo. Outra razão para instituir o tratamento farmacológico imediato é o fato de que o paciente possui histórico médico marcado pela não adesão ao tratamento proposto, o que dificulta a obtenção de resultados satisfatórios com a mudança de estilo de vida. Além disso, essas mudanças são também satisfatórias para outras doenças que o Sr. Adauto possui, como a hipertensão arterial e a dislipidemia, sendo que já foram tentadas anteriormente e o paciente não aderiu corretamente. No mais, o paciente já possui lesão de órgão alvo (nefropatia diabética, identificada pela microalbuminúria), o que é um fator preocupante para se adiar o início da terapia farmacológica.

      Entretanto, adiar o início dos medicamentos por alguns dias ou semanas pode ser benéfico para que o paciente tenha tempo de assimilar sua nova condição e esclarecer suas dúvidas com o médico, melhorando assim a relação médico-paciente e a adesão ao tratamento.

2)    Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.

      Existe uma relação direta e independente entre os níveis sangüíneos de glicose e a doença cardiovascular. Nesse sentido, a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Assim, o tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo. Na verdade, um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto é possível alcançar na prática clínica, ou seja, devemos manter sempre a HbA1c abaixo de 6,5%.

3)    Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.

      “O diabetes é uma doença que normalmente não causa nenhum sintoma. Mas o excesso de glicose no sangue, mesmo sem o senhor perceber, vai atacando vários órgãos como o coração, os rins, o cérebro, o olho e os vasos sanguíneos. Assim, quem tem diabetes e não controla os níveis de glicose no sangue pode ter insuficiência renal (e até precisar de hemodiálise!), pode ficar cego e pode ter até que amputar o pé. Além disso, que tem glicose alta igual o senhor tem um risco muito aumentado de ter infarto, AVC, etc, ainda mais que o senhor já tem hipertensão, está com um peso mais alto, fuma, tem colesterol alto... são todos fatores que aumentam muito o risco de o senhor ter alguma coisa desse tipo. Então, é muitooo importante que a gente controle direito os níveis de glicose no sangue do senhor para diminuir essas chances e, para a gente controlar isso da melhor maneira possível, nós vamos ter que usar um outro medicamente. E é muito importante que o senhor tome esse medicamento direito, e todos os outros também, pra gente prevenir que o senhor fique cego, tenha um infarto, um AVC, tenha que fazer diálise ou tenha que amputar o pé, mesmo que o senhor não sinta nada e ache que não tem nada acontecendo!”

      Acho que tem que ser radical e explicar para o paciente de forma clara e objetiva todas as consequências que o diabetes (e a síndrome metabólica) pode ter caso não seja adequadamente controlada.

4)    Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.

      Provavelmente o Sr Adauto encontra-se na fase dois, em que há insulinoresistência associado a certo grau de insulinopenia. A glicemia acima de 150mg/dl, obesidade, hipertensão e dislipidemia são todos fatores que contribuem para um diagnóstico de insulinoresistência. Associado à HbA1c de 8,5%, também refletem a dificuldade do pâncreas em secretar insulina suficiente para manter um nível glicêmico adequado. Entretanto, fico na dúvida se o Sr. Adauto já estaria na transição para a fase 3. Isso porque, apesar de a evolução da doença não ser tão longa e o paciente não apresentar sintomas, o que caracteriza uma insulinopenia importante, ele já apresenta co-morbidades e lesão renal (provavelmente nefropatia diabética), um outro critério para classificar a diabetes como fase 3.

Dúvida: dentro desses conceitos, posso dizer que a intolerância à glicose em jejum (glicemia de jejum maior que 100mg/dl e menor que 126mg/dl e glicemia 2h após dextrosol menor que 140mg/dl) e/ou a intolerância à glicose (glicemia 2h após dextrosol maior que 140 e menor que 200mg/dl) podem ser consideradas diabetes mellitus na fase 1 (intolerância à glicose sem insulinopenia)? Ou são consideradas condições “pré-diabéticas”??

5)    Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.

      Para pacientes virgens de tratamento, está indicado um tratamento com modificações do estilo de vida e metformina, independente dos valores da glicemia de jejum e hemoglobina glicada. Não acredito que o paciente possui contraindicações para o uso desse medicamento (gravidez, insuficiências renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave. Não acredito que a microalbuminúria do paciente, por mais que indique lesão renal, possa ser considerada uma insuficiência renal).

Uso oral

1 – Metformina 500mg ----------------------------- 126 comprimidos.

Tomar um comprimido após o café da manhã e um comprimido após o jantar. Após duas semanas, tomar um comprimido após o café da manhã, um comprimido após o almoço e um comprimido após o jantar. Após duas semanas, tomar dois comprimidos após o café da manhã e dois comprimidos após o jantar.

2 – Metformina 850mg ----------------------------- 90cp/mês.

A partir da 7ª semana, tomar um comprimido após o café da manhã, um comprimido após o almoço e um comprimido após o jantar, uso contínuo.

P.S. Não achei esse esquema muito bom não porque a partir da 5ª semana tive que reduzir a tomada de 3x/dia para 2x/dia, e depois voltar para 3x/dia. Acho que dependendo do paciente isso pode ser confuso e acabar afetando a aderência ao tratamento e aumentando os erros de tratamento. Mas não consegui pensar em um esquema melhor, porque se passasse de 3cp de 500mg 3x/dia para 3cp de 850mg 3x/dia aumentaria muito a dosagem de uma só vez, e não sei se isso seria bom.

Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).

Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.

Glicemia de jejum	150 mg/dl
Glicohemoglobina	7,5%
Colesterol	Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides	200 mg/dl
Potássio	Dentro dos valores de referência
TSH basal	Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.	Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria	60 mg/g
Urina rotina	Dentro dos valores de referência
Vitamina B12	Dentro dos valores de referência
Ácido úrico	10 mg/dl

6)    Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?

      Os efeitos adversos da metformina incluem desconforto abdominal e diarréia. Como não houve modificação do estilo de vida, a perda de peso provavelmente se deve ao próprio efeito da metformina, que provoca diminuição do peso. Como o Sr Adauto referiu efeitos colaterais de diarréia, pode ser que a perda de peso também tenha uma contribuição desse sintoma.

7)    Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.

      Pode-se dizer que a droga atingiu parcialmente seu efeito esperado. Ao invés de 60-70mg/dl de redução na glicemia de jejum que seria esperada com a dose máxima do medicamento, houve uma redução de apenas 10mg/dl. A glicohemoglobina reduziu apenas 1%, ao contrário de 1,5-2% esperado. Além disso, houve aumento da microalbuminúria, indicando progressão da função renal. Essa diminuição aquém do desejado pode se dever ao fato de que o paciente apresentou efeitos colaterais ao medicamento e, portanto, não utilizou a dose máxima preconizada. Logo, acredito que seria necessário associar outro medicamento para que haja otimização dos níveis glicêmicos e parâmetros clínicos do paciente, já que ele não tolera um aumento da dose de metformina.

Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.

Portanto, agora você tem três opções:

1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;

2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;

3. Associar outra droga via oral.

8)    Decida qual será sua conduta e justifique.

            Eu optaria por associar outra droga via oral. Isso porque estimular as modificações do estilo de vida teria efeitos mínimos, uma vez que o paciente já apresenta má adesão há muito tempo. O aumento da dose da droga que ele está usando não é possível devido à intolerância do paciente e presença de efeitos colaterais. Portanto, a melhor opção para otimizar os níveis glicêmicos e os parâmetros clínicos do paciente é associar outra droga via oral.

9)    Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.

Uso Oral

1 – Glibenclamida 5mg -------------------------------- 30cp/mês.

Tomar ½ comprimido após o café da manhã. Após uma semana, tomar um comprimido após o café da manhã, uso contínuo.

10)  Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?

            A glibenclamida é um medicamento secretagogo da insulina. Logo, poderá causar hipoglicemia como efeito adverso, e devemos orientar o Sr Adauto quanto aos sintomas dessa condição (tremores, taquicardia, palpitação, ansiedade, sudorese, náuseas, parestesias, turvação visual, perda do senso de tempo, sonolência, tontura, astenia, cefaléia, etc) para que ele reconheça prontamente esta condição e tome alguma medida para evitar sua progressão. A glibenclamida também poderá provocar ganho de peso ponderal, portanto é essencial tentar reforçar as mudanças de estilo de vida para que esse efeito seja prevenido, uma vez que o paciente já é obeso.

1-2       Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.

Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.

Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.

Glicemia de jejum	120 mg/dl
Glicohemoglobina	8,0%

11)  Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.

      A glicemia de jejum pouco aumentada e a glicohemoglobina mais alta em níveis desproporcionais sugere que o Sr Adauto tenha uma hiperglicemia pós-prandial. Dentro deste raciocínio, provavelmente associaria para o paciente não uma sulfoniluréia, já que elas não corrigem a eventual deficiência da primeira fase de secreção, já que sua ligação ao receptor é lenta e prolongada. Assim, optaria por associar um secretagogo não-sulfoniluréia, pois essa classe de medicamentos tem meia-vida mais curta, atuando apenas sobre a glicemia pós-prandial, e não sobre a de jejum.

      P.S. Na verdade, visto que eu já tinha exames anteriores do Sr Adauto mostrando glicemia de jejum alterada, com esse segundo resultado eu pensaria mais numa má adesão ao tratamento, ainda mais que o paciente apresenta história importante de má adesão. Assim, a primeira coisa que pensaria seria que o paciente só utilizou o medicamento no dia do exame, e não numa hiperglicemia pós-prandial.

12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.

Uso Oral

1 - Repaglinida 1 mg --------------------------------- 60 cp/mês.

Tomar 01 comprimido meia hora antes do almoço e 01 comprimido meia hora antes do jantar.

13)  Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.

            A repaglinida pode ser administrada meia hora ou imediatamente antes das refeições, pois aumentam a secreção de insulina dependente da elevação da glicemia. Tem ação mais curta e, assim, permite um melhor controle da hiperglicemia no período pós-prandial, além de ter menor risco de hipoglicemia tardia após as refeições. Também ocorre um menor ganho de peso em relação às sulfoniluréias.

Fim do estudo dirigido.

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[1] Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. http://www.anad.com.br/profissionais/images/Diretrizes_SBD_2007.pdf