Terapêutica I: Forum de Diabetes mellitus

A propedêutica de um paciente recém diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 depende de alguns fatores, como os valores das glicemias de jejum e pósprandial e da HbA1c; o peso e a idade do paciente; a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas; e as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações. Pode-se optar por iniciar prontamente o tratamento medicamentoso ou iniciar o tratamento apenas com modificações do estilo de vida. Primeiramente, é preciso lembrar que o Sr. Adauto é um paciente que tem precária adesão terapêutica. Por exemplo, as mudanças no estilo de vida, que seriam a “base” terapêutica, não só em relação a DM, mas também para HAS, dislipidemia e obesidade, por exemplo, não foram realizadas por ele após 5 anos de tratamento!! Ele permanece sedentário, com erro alimentar, e inclusive ganhou peso (atualmente, classificado como obeso grau I). Continua fumando, e não parou de ingerir álcool (mas pelo menos reduziu a quantidade). Ou seja, ele apresenta muitos problemas, e muitos fatores de risco para doença cardiovascular. Além disso, ele apresenta níveis consideravelmente elevados de glicohemoglobina, e microalbuminúria, o que também causa preocupação. Assim, acredito que somente as modificações do estilo de vida fariam muita pouca diferença!!! Logo, iniciaria de imediato o tratamento farmacológico. Além do que, para pacientes com glicemia de jejum entre 151-270 (caso do paciente) já está indicada inclusive uma combinação de secretagogo (sulfoniluréia) com anti-hiperglicemiantes, e a níveis de HbA1c >8,5% já está indiciada insulinoterapia. Ou seja, acho que a terapia medicamentosa deve ser precoce para prevenir a progressão da doença e evitar o uso de insulina! Apesar disso, acho que é papel do médico enfatizar SEMPRE as mudanças do estilo de vida, um dia alguma coisa vai ter que ficar, hehe (o consumo de álcool diminuiu, para um paciente extremamente não-aderente como o Sr. Adauto, já é um começo!).

Uma vez que decidimos iniciar imediatamente a terapia farmacológica, devemos decidir qual o medicamento deve ser utilizado.Primeiramente, a metformina está indicada porque todos os pacientes virgens de tratamento devem iniciá-lo com o uso de metformina e modificações do estilo de vida. A metformina é um medicamento relativamente seguro para início do tratamento, uma vez que não aumenta a secreção de insulina e está associada a menor risco de hipoglicemia, além de possuir uma ação sensibilizadora periferica mais discreta, e, ainda, apresenta certo efeito anorexígeno, o que contribui em casos de obesidade (como é o caso do Sr. Adauto). Também apresenta efeitos favoráveis à síndrome metabólica. No caso do Sr. Adauto, que já se apresenta na fase 2 com uma glicemia de jejum de 160mg/dl, está indicada inclusive a associação de dois medicamentos: metformina (ou uma gliptina ou glitazona) associada a sulfoniluréia, no caso a glibenclamida. Entretanto, fico receosa de iniciar logo de imediato uma terapia associada, acho que teria medo de uma hipoglicemia. Logo, iniciaria primeiramente a metformina e avaliaria posteriormente (2 ou 3 meses) o início da glibenclamida.

Quanto aos exames de retorno do paciente (glicemia de jejum 120mg/dl e HBA1c 8,0%),vejo duas possíveis explicações:

- Se fosse o primeiro exame do paciente que tivesse mostrado uma glicemia de jejum de 120mg/dl e uma HbA1c de 8,0%, pensaria numa hiperglicemia pós-prandial mesmo, pois a elevação discreta dos níveis de glicemia de jejum não são suficientes para explicar o aumento da HbA1c, como a Michele disse. Então provavelmente eu associaria um medicamento de ação anti-hiperglicemiante mais curta, como a acarbose ou a uma glinida. Entretanto, é preciso estar atenta ao fato de que esses medicamentos são relativamente caros (cerca de R$40,00 para acarbose e R$50 a R$100 para a repaglinida). Portanto, acho que iniciaria de uma vez com uma insulina de curta ação após as refeições (ou logo antes?) que resolveria o problema da hiperglicemia pós-prandial.

- Como eu já tinha uma glicemia de jejum prévia do paciente de 160mg/dl, se eu tivesse esse segundo exame com uma glicemia de jejum de 120mg/dl e HbA1c de 8,0%, eu pensaria muito mais em uma má adesão do tratamento do que em hiperglicemia pós-prandial. Ainda mais com a história complicada do Sr Adauto de má adesão! Pensaria que ele tomou o medicamento só no dia de fazer o exame, o que explicaria o aumento da HbA1c. Nesse caso, provavelmente minha conduta seria manter a dose de metformina que ele já estava usando e, mais uma vez, ressaltar a importância da adesão ao tratamento.

Resta-nos então estabelecer os efeitos adversos dos principais medicamentos utilizados no tratamento do paciente (glibenclamida e metformina) e orientar o paciente de modo a prevení-los. A glibenclamida tem como efeito adverso a hipoglicemia, pois é um medicamento que promove aumento da secreção de insulina. Logo, ele deve ser tomado junto com a primeira refeição substancial do dia, e deve-se esclarecer ao paciente que ela não pode ser tomada em jejum. Outro efeito adverso da glibenclamida é o ganho de peso (acredito que devido ao efeito anabólico da insulina?). Nesses casos, a própria associação com a metformina pode contrabalancear esse efeito, uma vez que a metformina provoca diminuição do peso (ou pelo menos diminuição do ganho ponderal). Pode-se também estimular (ainda mais!!) as modificações do estilo de vida, com atividades aeróbicas que podem ajudar a controlar o peso. Já para a metformina, as reações adversas mais comuns são as perturbações do trato gastrintestinal como náusea, vômito, diarréia e desconforto abdominal, além de mal- estar e hiperventilação. Isto pode ser evitado ou minimizado iniciando-se o tratamento com uma dosagem mais baixa e ingerindo a droga durante ou após às refeições. Na maioria das vezes, esses sintomas podem regredir; entretanto, caso os sintomas persistam, deve-se interromper o tratamento, pois esses sintomas podem causar acidose lática potencialmente grave. Também pode ocorrer anorexia, muitas vezes usadas como justificativa para associá-la com a insulina.