Considerando a hipertensão grau I do Sr. Adauto e seu alto risco cardiovascular, acredito que a melhor escolha seria iniciar a terapêutica medicamentosa imediatamente, inclusive com uma combinação de 2 drogas. Entretanto, há algumas considerações em relação ao paciente. Primeiramente, o Sr Adauto é um paciente com histórico de baixa adesão ao tratamento. Além disso, só compareceu ao médico por insistência da esposa. Logo, acredito que é essencial (mais importante ainda do que iniciar a terapêutica medicamentosa de imediato) estabelecer uma boa relação médico-paciente. Isso poderia ser feito de algumas maneiras, como conscientizar o paciente acerca da evolução silenciosa e assintomática da doença, suas possíveis complicações, consequências caso o tratamento não fosse seguido corretamente, importância do acompanhamento médico e o impacto que mudanças no estilo de vida teriam na sua sobrevida. Pode-se também tentar instituir uma terapêutica não medicamentosa no início para que o paciente se sinta responsável por sua doença, ou seja, para que ele sinta que está incluso no seu tratamento. Caso essa fosse a opção, acredito que um retorno em não mais que um mês seria necessário para avaliar o efeito dessas mudanças de estilo de vida, e então instituir a terapêutica medicamentosa em um paciente já mais consciente acerca da sua condição. No geral, acredito que a decisão sobre iniciar imediatamente medicamentos ou não deve ser feito de acordo com o "feeling" sobre o paciente no final da consulta: eu acho que ele vai voltar no retorno marcado? eu acho que ele está ciente acerca da sua condição de saúde e alerta quanto às suas possíveis consequências? acho que ele iniciará a terapêutica medicamentos logo na segunda consulta? ou acho que talvez devesse aprofundar um pouco mais a relação médico-paciente para que a terapêutica seja mais bem sucedida (nesse caso, por tempo de no máximo um ou dois meses, já que o paciente possui alto risco cardiovascular)? Acho que são questões importantes para levar em consideração.
Independente da escolha feita, os níveis pressóricos a serem atingidos são 130x80mmHg. Quanto à associação medicamentosa, acredito que uma boa escolha seria a associação entre um BRA (como a Losartana) e um BCC di-hidropiridínico (ex: Anlodipino, que tem menos efeitos colaterais). Esta associação diminui significativamente o risco cardiovascular, além de não afetarem o metabolismo lipídico e glicídico. No caso do BRA, também têm um efeito nefroprotetor considerável.
É importante estar atento ao fato de que o Sr. Adauto está em uso de diclofenaco, um anti-inflamatório não esteroidal que diminui o efeito hipotensor dos iECA e diminui o efeito diurético dos tiazídicos. Logo, caso tivéssemos optado por iECA ou tiazídico, deveríamos nos lembrar que provavelmente esta interação poderia estar causando refratariedade no tratamento do paciente.
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