Estudo Dirigido - Dislipidemia

CASO CLÍNICO - HIPERLIPIDEMIA MISTA

O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).

Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatórias.

As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.

1)    Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?

O Sr. Atheros apresenta risco de evento cardiovascular em 10 anos (Escore de Framingham) de 6%, ou seja, tem baixo risco. Entretanto, mudanças do estilo de vida não foram capazes de diminuir seu colesterol, logo está indicado o tratamento farmacológico para diminuir fatores de risco para doença aterosclerótica.

2)    Qual a classe de medicamentos de escolha?

O diagnóstico de dislipidemia mista é duvidoso uma vez que os níveis de triglicérides estão por volta de 150mg/dl; o normal é estar abaixo desse valor, por isso não há como afirmar categoricamente que o paciente apresente hipertrigliceridemia. De qualquer maneira, podemos abordá-lo como tal uma vez que os níveis de triglicérides estão no mínimo limítrofes. Considerando que o paciente apresenta uma hipercolesterolemia que prevalece sobre a “hipertrigliceridemia”, a classe de medicamentos de escolha é a das estatinas.

3)    Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.

Sinvastatina 20mg. Tomar um cp à noite, uso contínuo.

4)    No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.

A sinvastatina (genérico) de 20mg com 30cp varia de R$54,82 a R$88,15 (felizmente é fornecida pelo SUS, o único antilipemiante na lista da RENAME!).

5)    Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?

A meta de LDL é < 160mg/dl e a meta de HDL é ≥40mg/dl (o que o paciente já tem). Acredito que a meta será alcançada com o tratamento, pois a sinvastatina é capaz de reduzir o LDL-C plasmático em 27 a 42%, de modo que o LDL do Sr. Atheros cairia para 110-138mg/dl.

6)    Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?

O diabetes é considerado equivalente a doença aterosclerótica (ou cardiovascular) prévia, de modo que se o Sr. Atheros fosse diabético ele já seria considerado um paciente de alto risco para eventos coronarianos independente do Escora de Framingham, e sua meta seria semelhante à meta daqueles que já tiveram aterosclerose manifesta. Assim, sua meta de LDL seria < 70mg/dl!

7)    Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?

Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) antes de iniciar o tratamento, na primeira reavalição e sempre que a dose do medicamento for aumentada.

Indícios de rabdomiólise: Caso o paciente apresente dor muscular e ou aumento de CK de 3-7x o limite superior da normalidade (LSN), monitorar o paciente com cuidado. As estatinas devem ser suspensas caso ocorra um ou mais dos seguintes critérios: aumento progressivo da CK; aumento da CK acima de 10 vezes o LSN ou persistência dos sintomas musculares. Nestas situações, após normalização do distúrbio que levou à suspensão, a mesma estatina com dose menor pode ser reiniciada ou outra estatina pode ser tentada.

Evidências de hepatotoxicidade: icterícia, hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina. A hepatotoxicidade é confirmada na presença de dois ou mais dos referidos sinais. Nesse caso, recomenda-se a suspensão da estatina e pesquisa da etiologia. Em pacientes assintomáticos, a elevação isolada de 1-3x o LSN das transaminases não justifica a suspensão do tratamento com estatina. Caso ocorra elevação isolada e superior a 3 vezes do LSN, um novo exame deverá ser feito para confirmação e outras etiologias avaliadas. Nestes casos, a redução da dose ou suspensão da estatina deverá ser baseada no julgamento clínico.

8)    Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.

As opções de drogas para serem associadas às estatinas são a ezetimiba e a colestiramina. Acredito que a ezetimiba seja melhor tolerada por possuir melhor forma de administração, poucos efeitos adversos (em relação à colestiramina, que tem efeitos sobre o trato gastrointestinal) e não interferir na absorção de vitaminas lipossolúveis. Além disso, a colestiramina pode provocar aumento dos níveis de triglicérides, o que não seria bom para o Sr. Atheros que já apresenta valores limítrofes.

Ezetimiba 10mg. Tomar um cp uma vez ao dia, uso contínuo.

  

CASO CLÍNICO - HIPERTRIGLICERIDEMIA ISOLADA

A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).

Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.

Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.

9)    Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)

Quando os níveis de triglicérides estão acima de 500mg/dl, como é o caso da Sra. Amilasia, a meta prioritária é o redução do risco de pancreatite.

10) Qual a classe de medicamentos de escolha?

Na hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia o ácido graxo ômega-3, isoladamente ou em associação com os outros fármacos.

11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.

Genfibrozil 600mg. Tomar 01 cp 30 minutos antes do café da manhã e 01 cp 30 minutos antes do jantar. Uso contínuo.

12)  Qual é a meta do tratamento?

Triglicérides < 150mg/dl e HDL ≥ 40mg/dl.

13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?

Sim. Os fibratos aumentam os níveis plasmáticos de HDL entre 7 e 11%. O genfibrozil, mais especificamente, pode aumentar os níveis de HDL entre 5 e 30%.

14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?

Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar, diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia e perturbação do sono. Os efeitos adversos mais raros, porém mais graves, são, de forma semelhante às estatinas, o aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil. Recomenda-se, por isso, evitar essa associação.

15)  Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.

Acho que o ácido nicotínico seria um boa opção, pois existem evidências fortes que ele pode ser usado em associação aos fibratos em casos de hipertrigliceridemia. A associação deve ser usada por cerca de um ano, pois o pleno perfil lipídico só é atingido após vários meses de tratamento.

16)  O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?

Acredito que sim. O ácido nicotínico reduz os níveis de triglicérides plasmáticos em 20-50%, e já foi provado que ele pode ser usado em associação aos fibratos em casos de hipertrigliceridemia.

Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL.

17)  O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.

Eu  iniciaria o tratamento com a estatina pois quando o nível de triglicérides está abaixo de 500mg/dl a meta principal é atingir níveis ótimos de LDL ou não-HDL colesterol.

18)  No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?

As estatinas e os fibratos têm um efeito adverso comum que é a rabdomiólise com elevação da CK total. Assim, a associação dessas duas classes de medicamentos deve ser feita com cautela e monitorização cuidadosa do CK total. A associação específica entre estatina e genfibrozil deve ser evitada pois já houve relatos de rabdomiólise com o uso destes dois medicamentos conjuntamente.

Fim do caso clínico.

Considerações sobre o Estudo Dirigido de Ansiedade

Aí vão algumas considerações feitas após o comentário da Prof. Anelise no meu Estudo Dirigido de Ansiedade.
Primeiramente, procurei saber sobre a relação entre os sintomas gastrointestinais do paciente (diarréia) e o quadro apresentado de Transtorno de Ansiedade Generalizada. Eis o que descobri:

PSYCHOSOCIAL DYSFUNCTION — Psychosocial factors may influence the expression of Irritative Bowel Síndrome (Síndrome do Intestino Irritável). In a study of patients with symptoms of IBS or nonulcer dyspepsia, patients with GI symptoms reported more lifetime and daily stressful events than control groups. Another study found that, compared with controls, patients with IBS exhibit increased anxiety, depression, phobias, and somatization. In a prospective study, psychosocial factors (anxiety, sleep problems, somatic symptoms) were shown to be independent risk factors for the development of IBS in a population not previously diagnosed with the condition.
(UptoDate)

Ou seja, pode ser que o Sr. Pacífico esteja apresentando uma manifestação de síndrome do intestino irritável? Acredito que sim. Entretanto, como a SII é uma desordem funcional diagnosticada pela presença de sintomas gastrointestinais na ausência de qualquer causa orgânica, acredito que devemos pesquisar a diarréia do paciente antes de afirmar que se trata mesmo de SII devido ao quadro de ansiedade (considerado um fator de risco independente para SII).

Outra consideração: O paciente tem "intestino solto", ou diarréia. Coitado! Prescrevi para ele justamente a paroxetina, um ISRS que tem como um dos efeitos adversos.... a diarréia!! Depois ele aparece lá no hospital desidratado e ninguém sabe o porquê. Não levei esse fato em consideração, tinha pensado apenas que a paroxetina era um medicamento de primeira escolha no tratamento do TAG. Agora, pensando melhor, talvez ele se beneficiasse de um tratamento com um antidepressivo tricíclico que, apesar de ser de segunda linha no tratamento deste transtorno, apresenta como um efeito adverso a constipação intestinal, que poderia contrabalancear a diarréia apresentada pelo paciente. Além do mais, dos medicamentos antidepressivos, os ADT são a única classe fornecida pelo SUS. Ou seja, se o Sr. Pacífico realmente fosse um paciente do SUS, ele iria sofrer mais ainda é com o preço dos medicamentos que eu prescrevi.

Eis que pesquisei os preços destes medicamentos:

Paroxetina:

• Aroprax 20mg (c/ 30cp) - R$169,64
• Cebrilin 10mg (c/ 30cp) - R$47,11 (como a dose utizada é de 20mg, o preço por mês sairia em R$94,20)
• Cloridrato de paroxetina 20mg com 30cp (genérico): de R$49,36 a R$110,27.

Escitalopram:

• Lexapro 10mg (c/ 28 cp): R$165,92
• Oxalato de escitalopram 10mg c/ 30cp (genérico): R$90,11

Venlafaxina:

• Cloridrato de venlafaxina 75mg c/ 30cp (genérico): de R$84,86 a R$94,90
• Efexor XR 150mg (c/ 14cp): R$151,16

E esses são os preços dos medicamentos em sua dosagem mínima, se quiséssemos aumentar a dose o preço subiria ainda mais, podendo até triplicar dependendo do medicamento!

Ou seja, aprendi que nem sempre consigo tratar meu paciente com o melhor medicamento oferecido... Portanto, mais uma razão para prescrevermos um ADT para o Sr. Pacífico, apesar dos efeitos colaterais (e da posologia terrível da imipramina)!!

Imipramina 25mg. Tomar 01 cp de 8/8 hrs, uso contínuo.

Estudo Dirigido - Ansiedade

Caso Clínico 1

O Sr. Pacífico Leão, 53 anos, coordenador do setor de contabilidade da Construtora Desvios, veio se consultar com queixa de “tonteiras”. Ele tem crises frequentes de sensação de “cabeça vazia”, associada à cefaléia holocraniana leve, nucalgia, palpitações, sudorese e sensação de respiração curta. O quadro é quase diário, mas sempre piora no final do mês, período de fechamento do balanço financeiro. Neste período também fica irritado, tem crises de agressividade, percebe “o intestino mais solto”, apresenta dificuldade para se concentrar no trabalho e para dormir à noite. Para melhorar a concentração acaba tomando vários cafezinhos durante o dia, e para dormir à noite vem utilizando um comprimido de clonazepam de 2 mg. No ano passado, quando começou o clonazepam, o comprimido de 0,5 mg era suficiente; depois passou a precisar de metade do comprimido de 2 mg, e agora toma o comprimido inteiro, todas as noites.

Embora ele nunca tenha errado em seus relatórios contábeis, estes episódios de mal estar prejudicam muito a sua qualidade de vida.

O quadro é bem menos intenso durante as férias, mas o Sr. Pacífico “não consegue desligar”: ou está preocupado com o transito na estrada no dia da volta, ou com a possibilidade de encontrar uma fila muito grande no restaurante onde pretende almoçar.

 Você concorda com o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada? Você atende pacientes com estas queixas?

 O diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada para o Sr. Pacífico procede, uma vez que ele preenche critérios para o diagnóstico. Os critérios para diagnóstico são: ansiedade ou preocupação excessiva, que ocorre na maioria dos dias por pelo menos seis meses (nesse caso não temos especificamente a data de início do quadro, mas com certeza tem mais que 6 meses, uma vez que o paciente está em uso de Clonazepam para auxiliar o sono há um ano), associadas a pelo menos três dos seguintes sintomas: inquietação (sintoma apresentado pelo paciente) ou sensação de estar com os nervos à flor da pele; fatigabilidade; dificuldade em concentrar-se (sintoma apresentado pelo paciente) ou sensações de branco na mente; irritabilidade (sintoma apresentado pelo paciente); tensão muscular; perturbação do sono (sintoma apresentado pelo paciente).

Além disso, outros sintomas típicos de ansiedade, como a cefaléia e os sintomas devido à hiperatividade autonômica (palpitações, sudorese, tontura e falta de ar) também estão presentes no quadro clínico do doente.

Outra característica típica do TAG é a expectativa apreensiva sobre possíveis eventos negativos, no caso apresentado como o “balanço financeiro no final do mês”, o “trânsito na volta das férias” ou a “fila muito grande no restaurante”.

Entretanto, um exame que não consegui relacionar ao TAG foi o “intestino solto”. Também seria uma característica deste transtorno?

1)    O quadro de ansiedade do Sr. Pacífico parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.

Sim. Cheguei à conclusão de que trata-se de uma ansiedade excessiva pois os sintomas interferem na qualidade de vida do paciente e, além disso, ocorrem quase diariamente diante de situações diversas. O paciente fica apreensivo diante de diversas situações e acham difícil controlar essa preocupação excessiva.

2)    Você acha que, além da psicoterapia, ele poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.

Sim. Apesar de o tratamento farmacológico do TAG não costumar trazer resultados tão marcantes quanto os vistos em outros transtornos ansiosos, a farmacoterapia pode diminuir a frequência e a intensidade dos sintomas de ansiedade e, assim, trazer melhora da qualidade de vida, redução do sofrimento e do prejuízo no funcionamento social desse paciente.

3)    Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento do Sr. Pacífico?

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina
(por exemplo a paroxetina, sertralina e o escitalopram) são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento do TAG, assim como a eficácia dos inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex: venlafaxina) está bem estabelecida. Na segunda linha para o tratamento deste transtorno (devido aos efeitos colaterais) estão os antidepressivos tricíclicos, como a imipramina. A clomirapramina em doses baixas parece ser particularmente eficaz em alguns casos. Apesar de seguros e com efeitos colaterais limitados à sedação, não acredito que os benzodiazepínicos (diazepam, clonazepam e alprazolam) sejam uma boa opção, pois na monoterapia a longo prazo pode haver tolerância e dependência (o que o Sr. Pacífico já apresenta). Como alternativa aos benzodiazepínicos, a Buspirona também tem efeitos comprovados, mas não acho que seria uma boa opção para esse paciente especificamente porque sua eficácia é reduzida em pacientes que já utilizaram benzodiazepínicos anteriormente.

4)    Que fenômeno tem ocorrido com relação à eficácia do benzodiazepínico utilizado pelo paciente? Isto era esperado?

Tem ocorrido uma tolerância ao benzodiazepínico. Isso era esperado pois ocorre uma adaptação ao efeito desta droga, de modo que são necessárias doses cada vez maiores para provocar o mesmo efeito. Do mesmo modo, ocorre síndrome de abstinência após a sua retirada abrupta.

5)    Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga para o tratamento do paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar.

Todos os medicamentos ansiolíticos têm efeitos colaterais, que incluem náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, sudorese, insônia, cefaléia e tremores. Entretanto, os inibidores da recaptação de serotonina, apesar de não serem livres desses efeitos colaterais, geralmente são mais bem tolerados dos que os antidepressivos mais antigos. Por isso, acredito que o uso dessa classe de medicamentos seria adequada.

Paroxetina 20mg. Tomar ½ comprimido pela manhã por 7 dias.

Paroxetina 20mg. Tomar 01 comprimido pela manhã, uso contínuo.

P.S. Devido ao risco de os ISRS apresentarem ansiedade ou agitação iniciais, um efeito especialmente indesejável no caso dos transtornos de ansiedade, acredito que é importante iniciar com uma dose menor desse medicamento e depois aumentá-la para a dose terapêutica (20 a 60mg/dia). Avaliar efeito do medicamento após cerca de um mês para ver a necessidade de aumentar a dose de 20mg ou mantê-la.

6)    Em quanto tempo ele começará a obter os benefícios do medicamento?

Os benefícios do tratamento surgem cerca de 15 dias após o início do tratamento.

7)    Em quanto tempo ele já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?

Logo após o início do tratamento (na primeira semana ou até após o primeiro comprimido) já poderão ser observados aumento da ansiedade e da agitação. Também poderão ocorrer náuseas, vômitos, sedação, dor abdominal, diarréia, sudorese, cefaléia, insônia e tremores, disfunção erétil e ganho de peso.

8)    O que fazer para evitar que ele abandone o tratamento neste período?

Deve-se estreitar a relação médico-paciente e explicar claramente ao paciente que no início do tratamento um efeito de aumento da agitação e da ansiedade poderão ocorrer, mas que é muito importante que ele continue o medicamento pois esse efeito tende a desaparecer após um tempo de uso do medicamento. Nesse momento, o efeito benéfico do medicamento irá prevalecer e ele irá notar uma melhora da qualidade de vida. Pela mesma razão, é interessante iniciar o tratamento com uma dose inicial mais baixa, mais precisamente metade da dose terapêutica (Paroxetina 10mg/dia).

9)    Durante quanto tempo ele deverá manter o tratamento?

A resposta ao tratamento pode continuar a aumentar nos oito primeiros meses de uso das medicaçãoes, de modo que o tratmento deve ser mantido por ao menos um ano (12 meses).

10)   Qual deverá ser a sua conduta de longo prazo com relação ao clonazepam?

Não acredito que o Clonazepam seja um medicamento bom para o controle a longo prazo do Transtorno de Ansiedade Generalizada devido à sua capacidade de provocar tolerância e dependência (que o paciente já apresenta). Nesse caso, minha conduta seria manter o inibidor da recaptação de serotonina (paroxetina) como controle a longo prazo da doença, e deixar para utilizar o benzodiazepínico somente em casos de exacerbações aguda de ansiedade. Assim, reduziria gradualmente a sua dosagem até retirá-lo completamente (redução de 0,25 por semana até a completa suspensão).

11)   Três meses depois de utilizar regularmente sua prescrição, ele voltou com sintomas de ansiedade ainda intensos. Sugira uma 2ª opção de tratamento, citando o nome genérico, dose e modo de usar.

Primeiramente eu optaria por um aumento da dose da paroxetina, uma vez que se trata de um medicamento de boa escolha para o tratamento do TAG, o paciente não apresentou efeitos colaterais que contraindicassem o seu uso, e ele ainda estava em uso de doses terapêuticas mínimas. Assim, prescreveria:

Paroxetina 20mg. Tomar 01 cp e meio pela manhã, uso contínuo (caso os pacientes não se beneficiem do tratamento com doses de 20mg/dia, pode-se aumentar a dose de dez em dez mg/dia, com intervalo mínimo de uma semana entre o aumento das doses, caso necessário ou até o surgimento de efeitos colaterais, até a dose máxima de 60mg/dia).

Caso não houvesse melhora dos sintomas com o aumento da dose da paroxetina, ou caso houvesse reações adversas, poderíamos substituí-la pelo escitalopram, pois muitos pacientes que não respondem a um ISRS podem beneficiar-se de outro agente desta mesma classe:

Escitalopram 10mg. Tomar 01 cp, 01 vez ao dia. A dose pode ser aumentada para no máximo 20mg/dia após no mínimo 01 semana de tratamento.

Caso, mesmo assim, não houvesse controle adequado dos sintomas de ansiedade, optaria por um medicamento de classe farmacológica diferente. A melhor opção, nesse caso, seria um inibidor da recaptação da serotonina e da adrenalina (venlafaxina ou duloxetina):

Venlafaxina 75mg. Tomar um cp junto com o café da manhã, uso contínuo.

Não sei se a Venlafaxina está disponível no SUS. Caso não esteja e o paciente não tenha condição de adquirir o medicamento, uma opção adequada seria um antidepressivo tricíclico, medicamento de segunda escolha para o tratamento do TAG devido aos efeitos colaterais:

Imipramina 25mg. Tomar um cp de 8/8 horas, uso contínuo. Ao longo da primeira semana de tratamento, devemos aumentar gradualmente a dose até 150mg/dia.

Caso Clínico 2 - Fobia ou Ansiedade Social

Maria da Assunção Crucificada, 48 anos, trabalha como digitadora na empresa Lexaton. Funcionária exemplar, ela foi convidada para trabalhar na recepção da diretoria, ganhando o dobro do salário. Ao receber o convite deu um grande sorriso falso para o chefe, aceitou (com medo de ser demitida se recusasse) e passou o restante da semana sem dormir.

Na última vez em que trabalhou com público ela quase morreu. Achava que os clientes estavam observando seus gestos e fazendo comentários maldosos sobre a sua maneira de agir (ansiedade excessiva de uma situação em que precisa expor-se a terceiros). Evitava olhar diretamente para os clientes e, com o comportamento modificado por estes receios, acabava por agir de maneira realmente diferente, o que aumentava seu medo de ser criticada. Ela percebia a face enrubescer e sabia que os clientes percebiam que ela estava suando mais do que deveria. Passou a ter uns “brancos” (dificuldade de concentração) em que não conseguia se lembrar de perguntas básicas, como o horário de funcionamento da empresa. E passou a temer antecipadamente os brancos. A única hora do dia em que estava tranqüila era logo após bater o ponto da saída, quando caminhava sozinha e pegava o metrô para casa (os sintomas duram até o contato com terceiros terminar). Mas todos os dias, ao acordar, ela já sentia o coração bater mais forte com receio de ser ridicularizada, em plena recepção, no meio do público e das colegas. A história não terminou bem: passou a tomar uma dose de Campari antes de ir trabalhar, outra no almoço, e em pouco tempo foi demitida (abuso do álcool e prejuízo da vida social e laborativa).

Passou meses em casa, morando apenas com sua mãe, já idosa e bastante surda. Seu enorme desejo de se relacionar com as pessoas, só era menor que seu medo de se expor em público. Quando finalmente recebeu um telefonema oferecendo o emprego de digitadora achou que sua vida mudaria. A alegria de trabalhar não durou mais que dois anos, e terminou naquela tarde, naquele sorriso falso para o chefe.

Na farmácia do bairro o balconista receitou bromazepam de 3 mg, para tomar ½ comprimido antes de ir trabalhar. Antes de começar sua nova função e o medicamento ela decidiu se consultar com você.

12)   O quadro de ansiedade da Sra. Assunção parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.

Sim. A maioria das pessoas sem distúrbio descreve uma sensação de ansiedade imediatamente antes de se expor a situações em que estarão sujeitos ao julgamento alheio. Esse desconforto é excessivo, ou seja, pode ser considerado patológico, quando os pacientes têm sintomas típicos de medo (palpitações, remor, sudorese e rubor facial) por acreditarem que poderão ser levadas ao constrangimento e à humilhação. Além disso e, mais importante, esses pacientes começam a evitar essas situações e, deste modo, há comprometimento significativo da qualidade de vida, capacidades laboral e social. Uma vez que a Sra. Assunção apresenta todos esses fatores, pode-se considerar que sua ansiedade é patológica.

13)   Você acha que, além da psicoterapia, ela poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.

Sim. A Sra. Assunção têm um prejuízo significativo da qualidade de vida que pode ser controlado com terapêutica medicamentosa adequada.

14)   Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento da Sra. Assunção?

A fluvoxamina, a paroxetina, a sertralina e o escitalopram são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (drogas de primeira linha para o tratamento do Transtorno de Ansiedade Social) que são comprovadamente eficazes. Já a fluoxetina não tem sua eficácia comprovada. Outros medicamentos que têm sua eficácia comprovada são a venlafaxina (IRSN), a fenelzina e a tranilcipromina (iMAOs), o clonazepam, o alprazolam e o bromazepam (benzodiazepínicos). Todos esses medicamentos (com exceção da venlafaxina) são consideradas opções de segunda linha: os iMAOs devido ao risco de crise hipertensiva, e os benzodiazepínicos por serem pouco estudados.

15)   A “prescrição” do balconista foi adequada? Quais serão os benefícios e riscos de utilizar o benzodiazepínico no curto e longo prazo?

Não. O bromazepam utilizado a curto prazo, para tratar sintomas isolados durante a crise de ansiedade, deve ser usado somente em situações especiais cerca de uma hora antes de se enfrentar situações difíceis. Pode ajudar a melhorar os sintomas, contudo, este tipo de medicamento costuma levar à sedação e prejuízo do desempenho cognitivo, o que limita muito o seu uso rotineiro. Assim, nestas situações, os beta-bloqueadores são mais indicados, apesar de haverem poucos estudos realizados e alguns resultados contraditórios em ensaios clínicos realizados.

Apesar de o bromazepam ser um medicamento de eficácia comprovada no tratamento do TAS a longo prazo, ele é um medicamento de segunda escolha devido aos riscos de causar dependência e tolerância, além de ser menos estudado do que os antidepressivos ISRS. Além disso, a dose que foi comprovada eficaz foi de 30mg/dia de bromazepam, dez vezes maior do que a dose “prescrita” pelo balconista.

16)   Você sabia que há comprimidos de bromazepam de 3 e 6 mg? E de alprazolam de 0,5, 1 e 2 mg? E de clonazepam de 0,5 e 2 mg? Qual seria a razão?

Há algumas razões possíveis. Primeiramente, os benzodiazepínicos são medicamentos controlados devido ao fato de causarem tolerância e dependência. Logo, a retirada do medicamento tem que ser gradual para se evitar crises de abstinência, e a existência de várias doses desses medicamentos permite o melhor fracionamento da dose. Além disso, o fracionamento da dose é importante para a administração do medicamento de acordo com a sua meia vida. Por exemplo, o alprazolam tem meia vida muito curta, se for prescrito 4mg do fármaco, essa quantia terá de ser administrada em 4 doses de 1mg cada. Além disso, como a dose desses medicamentos para cada distúrbio tratado varia muito, a existência de várias doses pode permitir a ingestão de menos comprimidos diariamente (por exemplo, se o paciente tem que tomar 6mg de bromazepam ele pode tomar apenas 01 cp de 6mg, e não 02 cp de 3mg), o que facilita a adesão ao tratamento.

17)   Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga (diferente da que o Sr. Pacífico utilizou) para o tratamento da paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar.

Sertralina 50mg. Tomar 01 cp 01 vez ao dia, uso contínuo.

18)   Em quanto tempo ela começará a obter os benefícios do medicamento?

A resposta à medicação surge, em geral, em até 04 semanas após o início do tratamento.

19)   Em quanto tempo já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?

Os efeitos adversos mais prováveis são náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, sudorese, cefaléia, insônia e tremores. Também poderão ocorrer distúrbios sexuais. Esses efeitos poderão ser percebidos já na primeira semana de tratamento.

20)   O que fazer para evitar que ela abandone o tratamento neste período?

Deve-se estreitar a relação médico-paciente e explicar claramente ao paciente que poderão ocorrer efeitos colaterais no início do tratamento. Do  mesmo modo, é importante orientar à paciente para que retorne caso apresente algum ou alguns dos efeitos colaterais. Pode-se também prescrever um medicamento de ação mais rápida para controle dos sintomas ou crises de hipertensão, enquanto o efeito do tratamento a longo prazo (no caso com a sertralina) não puder ser observado. Assim, prescreveria para a paciente:

Propranolol 40mg. Tomar ½ comprimido meia hora antes do trabalho, por 15 dias.

Após esse período, avaliar se a sertralina já apresentou controle dos sintomas.

21)   Durante quanto tempo ela deverá manter o tratamento?

O tratamento deve ser mantido por 02 anos.

22)   Imagine que quando você propôs sua prescrição para ela, ela comentou: “Já tomei este medicamento uma vez e passei muito mal. O Sr. poderia me prescrever outro?” Qual seria uma 2ª opção?

Uma segunda opção seria a venlafaxina, outro medicamento de primeira linha para o tratamento do TAS:

Venlafaxina 75mg. Tomar um cp junto com o café da manhã, uso contínuo.

Entretanto, este medicamento costuma provocar os mesmos efeitos adversos do que os ISRS. Caso houvesse recorrência desses sintomas, prescreveria um medicamento de segunda escolha utilizado em casos de refratariedade (ou, nesse caso, intolerância) aos medicamentos de primeira linha:

Tranilcipromina 10mg. Tomar 01 cp de 6/6 horas, uso contínuo.

Fim do caso clínico.

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[1] Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001.

[2] Ramos RT. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Medicina 66(11):365-74, 2009.

[3] Mochcovitch MD, Crippa JAS, Nardi AE. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Medicina 10(67):390-9, 2010.

Wiki de Hipertensão Arterial I

Importância de considerar os efeitos adversos ao prescrever um anti-hipertensivo

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de conhecer os efeitos adversos dos medicamentos quando planejamos prescrever anti-hipertensivos. Ele apresenta inúmeros problemas clínicos – alguns ainda incipientes – e utiliza drogas que potencialmente podem interagir entre si. Por outro lado, ele é resistente à idéia de se tratar. Nas palavras dele “estou me sentindo muito bem; estes medicamentos sempre me fazem algum mal”.

Começando pela prescrição de diuréticos. Tais fármacos podem agravar os distúrbios metabólicos (glicídios e lipídios) e a hiperuricemia apresentados previamente pelo paciente. Assim, a utilização desta classe de medicamentos deve ser realizada de forma criteriosa e, quando da necessidade do seu uso em pacientes como o Sr. Adauto, devemos iniciar com baixas doses, as quais diminuem os riscos de efeitos adversos e mantêm a eficácia anti-hipertensiva. Além disto, quando da prescrição de diuréticos para homens, devemos sempre estar cientes do risco de impotência sexual. Deve-se sempre lembrar que os diuréticos de alça são reservados para situações especiais, como hipertensão associada à insuficiência renal ou insuficiência cardíaca congestiva. Nestes casos, os efeitos adversos decorrentes do uso do diurético de alça incluem hipotensão ortostática, vertigem, parestesia, hiperuricemia e hiperglicemia.

Já considerando os inibidores de ECA, anti-hipertensivos também muito utilizados, é importante lembrar que um dos efeitos adversos mais comuns é a tosse seca e por vezes noturna, que frequentemente causa incômodo importante, levando a baixa adesão terapêutica. E pensando especificamente no caso do Sr.Adauto, que apresenta crises de "chieira", essa tosse poderia piorar ainda mais o seu "bem-estar", levando ao abandono do tratamento. Interessante lembrar que algumas vezes substituir o captopril por enalapril é sufuciente para melhorar a tosse causada pelo medicamento, pois esse último costuma ser melhor tolerado pelos pacientes. Outro ponto a ser ressaltado em relação a essa classe de anti-hipertensivos é que eles podem ter sua eficácia comprometida pelo uso de anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs), como é o caso do Sr. Adauto. 

Como alternativa aos iECA, merecem destaque os Bloqueadores de receptores AT1da angiotensina II. Os medicamentos desta classe também atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) porém têm incidência 5 vezes menor de tosse seca como efeito colateral quando comparados aos iECA. Estudos recentes revelaram equivalência entre estas duas classes de anti-hipertensivos na redução de efeitos coronarianos e superioridade dos BRA II na proteção cerebrovascular. Além disso os BRA II têm efeitos nefroprotetores e são benéficos em casos de insuficiência cardíaca congestiva. Considerando estas características, os bloqueadores de receptor AT1 são drogas interessantes no tratamento da hipertensão arterial do Sr. Adauto.

Além dos medicamentos que atuam sobre o sistema renina angiotensina, uma boa opção de medicamento para o Sr Adauto seria o bloqueador de canal de cálcio, classe eficaz de anti hipertensivos. Os efeitos colaterais mais comumente observados com o uso desses medicamentos são cefaléia, tonturas, rubor facial, edema de extremidades e constipação intestinal (este último especialmente com verapamil). No entanto, em doses baixas (em monoterapia ou associados) esses medicamentos são bem tolerados, pois em geral, tais efeitos adversos são dose dependentes. Entretanto, devemos estar atentos a algumas particularidades. Os bloqueadores de canal de cálcio podem ser divididos em di-hidropiridinas (ex: Anlodipino e Nifedipino) e os não di-hidropiridínicos (Diltiazem, uma benzodiazepina, e Verapamil, uma fenialquilamina). Estes últimos são medicamentos que têm preferência pelos canais de cálcio do coração. Logo, têm ação cardiodepressora e podem causar bradicardia e bloqueios átrio-ventriculares em graus variados, não devendo ser usados conjuntamente com beta-bloqueadores ou digitálicos, ou em pacientes com insuficiência cardíaca e/ou distúrbios de condução. Também causam outros efeitos colaterais, como constipação intestinal, edema e cefaléia, náuseas, tontura, dispnéia e astenia. Portanto, podemos ver que os bloqueadores de canal de cálcio não-di-hidropiridinas não são uma boa escolha para o Sr. Adauto.

Uma classe de medicamentos que deve ser evitada no caso do Sr. Adauto são os B-bloqueadores. Estes podem causar broncoespasmo, distúrbios da condução atrioventricular, vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia, disfunção sexual, intolerância à glicose e desequilíbrio do metabolismo lipídico. Além do mais, a suspensão abrupta de beta-bloqueadore pode causar hipertensão rebote. Esse fator deve ser ponderado particularmente em pacientes com baixa adesão terapêutica, a exemplo do Sr. Adauto. Definitivamente, os efeitos adversos não compensam os possíveis benefícios que esses medicamentos poderiam trazer ao nosso paciente, já que não há nenhuma patologia cardíaca no momento que justifique o uso de um B-bloqueador.

Estudo Dirigido -Tontura

Caso clínico: Adauto Pressório

Você se lembra do Sr. Adauto Pressório?! Ele tem 50 anos e é hipertenso, diabético e obeso. Trabalha como taxista.

O Sr. Adauto Pressório te procura porque começou com vertigem há cerca de um mês que “aparece e desaparece”, dependendo do movimento que ele faz com a cabeça. Ele não tem conseguido se concentrar nas suas atividades diárias por causa do medo da tontura aparecer.

Tudo começou quando Sr. Adauto foi trocar a lâmpada da cozinha. Quase caiu da escada! O mundo começou a rodar e, desde então, sempre que move a cabeça no sentido antero-posterior tem a sensação rotatória, que dura só cerca de um minuto, mas que é muito forte. Ele estava com medo de estar tendo um “derrame”. Mas a vizinha, Dona Joaquina, tranqüilizou-o. Já conhecia aquela “doença”, pois ela sofria do mesmo tormento. Disse que era “labirintite”. Receitou para o Sr. Adauto um “remedinho” que ela vinha tomando há muitos meses: cinarizina (antagonista de canal de cálcio).

Como o Sr. Adauto não estava com tempo para ir ao médico, pois era fim de ano, época em que fazia mais dinheiro na profissão, começou a tomar a medicação por conta própria. O balconista da farmácia orientou-o para tomar 1 comprimido de 25mg de 8 em 8 horas.

Depois de 15 dias de estar tomando a cinarizina, Sr. Adauto continuava com a “labirintite”. Ele estava se sentindo triste e desanimado. Para complicar, a glicose tinha começado a subir e ele não sabia o motivo. Seguia o regime que você tinha indicado e estava tomando os remédios. Só não estava indo no “grupo de diabetes” do Centro de Saúde porque não tem tempo.

Contou que fez uma “corrida” para um cliente antigo do Taxi que também tinha tontura. Conversaram durante o trajeto e Sr. Adauto aprendeu que Ginkgo biloba é um “santo remédio” para labirintite. Vem das plantas, é muito usado na China e não faz mal algum. Resolveu começar a tomar.

Você aborda as características da tontura quanto ao tempo de duração, intensidade, fatores agravantes, atenuantes e medicamentos em uso. Veja no quadro os medicamentos que Sr. Adauto vem tomando.

Hidroclorotiazida	25 mg/ pela manhã
Enalapril	20 mg/12 em 12 horas
Sinvastatina	20 mg, junto com a dose noturna do enalapril
Ácido acetil-salicílico	100 mg na hora do almoço
Metiformina	850 mg/ 12 em 12 horas
Cinarizina	25 mg/ 8 em 8 horas
Ginkgo biloba	80 mg/ 12 em 12 horas

1-1     Faça uma lista com os efeitos adversos da cinarizina e da Gingko biloba. Marque aqueles que podem ser observados no relato do Sr. Adauto Pressório.

Cinarizina:

·           Parkinsonismo (pois o bloqueio dos canais de cálcio dos neurônios dos núcleos da base pode interferir no sistema dopaminérgico causando depleção de dopamina);

·           Sonolência e, principalmente, sedação;

·           Ganho de peso (observado indiretamente na queixa do Sr. Adauto, através do aumento da glicemia);

·      Depressão;

·      Fadiga;

·      Cefaléia;

·      Desconforto epigástrico;

·      Ansiedade;

·      Retenção urinária;

·      Boca seca.

Ginkgo biloba:

·           Crises epilépticas devido ao efeito tóxico do ácido ginkgólico;

·           Interação com ácido acetilsalicílico: hemorragia craniana.

1-2     Porque a associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa para o paciente, sendo formalmente contra-indicada?

O Ginkgo biloba  em dois princípios bioativos, sendo que um deles tem ação de anti-agragante plaquetário. Assim, podem ocorrer efeitos aditivos na antiagregação plaquetária do ginkgo biloba e do ácido acetilsalicílico que aumenta o risco de hemorragia craniana.

1-3     Além de causar parkinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não devem ser prescritas para idosos?

Os idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos das medicações supressoras do sistema vestibular, sendo que uma das mais frequentes é a sedação. A sedação nessa faixa etária aumenta o risco de quedas (importante fator de morbidade e mortalidade nessa população) e favorece a ocorrência de depressão. Além disso, nesta faixa etária a polifarmácia é comum, e os efeitos sedativos da cinarizina e da flunarizina podem ser aditivos na inibição do SNC quando combinadas com outras drogas. Por fim, o uso crônico de drogas supressoras do sistema vestibular inibe a compensação vestibular.

1-4     Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a flunarizina: vertigem aguda ou crônica? Justifique.

A Cinarizina ou a flunarizina devem ser prescritas para o tratamento da vertigem aguda. Isso porque são medicamentos supressores do sistema vestibular, ou seja, são utilizadas para o tratamentos das crises de vertigem ao inibirem o mecanismo de geração da vertigem, mas não a sua causa. O uso crônico de supressores do sistema vestibular tem como limitação o efeito sedativo e, além disso, pode inibir o sistema de compensação vestibular.

Atenção: Embora a Ginkgo biloba seja um dos fitoterápicos mais prescritos, a literatura carece de estudos confiáveis que dêem suporte para seu uso na prática clínica. Logo, este medicamento não deve fazer parte do seu arsenal terapêutico.

Reflita sobre os interesses da indústria farmacêutica na prescrição médica.

A suspeita diagnóstica para a tontura do Sr. Adauto é “vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)”. 

A vertigem posicional benigna é uma das formas mais comuns de vertigem. A vertigem e os demais sintomas da VPPB (vertigem e nistagmo de origem súbita que ocorrem exclusivamente com o movimento da cabeça na direção da orelha afetada) são atribuídos ao deslocamento anormal das partículas de otólitos provenientes da mácula do utrículo, que excitam a ampola de um ou mais canais semicirculares, transformando-os em órgãos sensíveis à gravidade. A duração da vertigem é geralmente de 5 a 30 segundos, podendo estar frequentemente associada com náusea. Esta disfunção ocorre de forma idiopática em muitos pacientes, mas pode ser secundária ao envelhecimento do sistema vestibular, ao traumatismo da orelha interna, a doenças otológicas, à labirintite, à neurite vestibular, à insuficiência circulatória na distribuição da artéria vestibular anterior, ao uso de medicamentos ototóxicos, à hidropisia endolinfática, à migrânea, entre outras causas. O teste de Dix-Hallpike é usado para o diagnóstico. O tratamento é feito através de manobras de reposição dos otólitos do ouvido interno (manobra de Epley).

Após fazer o teste de Dix-Hallpike, você confirma que o diagnóstico da vertigem do Sr. Adauto é VPPB. Faz a manobra de reposição para tratar a VPPB e diz para o Sr. Adauto para suspender a cinarizina e a Ginkgo biloba e retornar em 15 dias para você avaliar se a “labirintite” melhorou.

Sr. Adauto retorna após 15 dias e está satisfeito porque a labirintite tinha resolvido. Ele informa, contudo, que não teve coragem de parar de tomar a cinarizina e a Ginkgo biloba. Disse que tem pânico só de pensar que a labirintite pode voltar e que “tem certeza” de que os remédios ajudam a prevenir labirintite. Argumenta que tem muitos amigos/parentes que tomam esses dois medicamentos. Está irredutível quanto à suspensão.

Perguntado sobre outras queixas, informa que continua com dificuldade para controlar a glicose, que está ganhando peso, apesar do regime alimentar e que tem estado triste ultimamente. Pede para você prescrever “Diazepan” porque uma vizinha, Dona Josefina, disse para ele que este remédio “melhora tristeza e faz agente dormir bem”.

1-5     Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e interação medicamentosa da cinarizina e da Ginkgo biloba que convençam Sr. Adauto sobre a necessidade de suspender tais medicações.

1 – A  cinarizina pode estar causando o ganho de peso;

2 – A cinarizina pode estar causando o aumento de glicose indiretamente, através do ganho de peso;

3 – A tristeza pode estar sendo causada pela cinarizina (depressão);

4 – A gingko biloba em associação ao AAS pode causar hemorragia craniana;

5 – Esses medicamentos não estavam fazendo efeito antes, então muito provavelmente não têm papel na melhora da “labirintite”;

6 – A cinarizina poderá causar sedação importante a longo prazo, além de parkinsonismo;

7 – A Gingko biloba poderá causar crises convulsivas.

1-6     Sobre a demanda do Sr. Adauto por diazepam, faça uma avaliação crítica, com base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse benzodiazepínico como indutor de sono e como antidepressivo.

O diazepam é um medicamento benzodiazepínico agonista dos receptores pós-sinápticos do ácido gama-aminobutírico (GABA). Logo, tem efeito ansiolítico, miorelaxante e anticonvulsivantes devido à potencialização deste neurotransmissor inibitório do SNC. Assim, não é um indutor direto do sono, mas pode facilitá-lo através da redução da ansiedade. Do mesmo modo, pode atuar indiretamente como antidepressivo. Entretanto, é um medicamento com inúmeros efeitos adversos, como cansaço, sonolência, relaxamento muscular, confusão mental, constipação, depressão, diplopia, disartria, cefaléia, hipotensão, incontinência urinária, náusea, rash cutâneo, fala enrolada, tremor, retenção urinária, tonteira e distúrbios de acomodação visual; muito raramente podem ser observados: elevação das transaminases e da fosfatase alcalina, assim como icterícia. Como ocorre com todos os hipnóticos, sedativos e tranqüilizantes, no tratamento prolongado existe o risco de farmacodependência em pessoas predispostas, podendo ocorrer síndrome de abstinência com a retirada abrupta do medicamento. Deste modo, a interrupção do tratamento deve ser feita de maneira gradual. Por fim, o diazepam não atua sobre a causa de depressão/ansiedade, não sendo o melhor medicamento para indução de sono e controle de depressão.

Caso clínico:

Tontina da Silva: 21 anos, universitária, filha única, boa saúde.

Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do Distrito Norte. Chega a paciente amparada pelos pais. Eles já chegam chorando, completamente histéricos. – Minha filha está tendo “ataque dos nervos”, diz o pai! – entortou a boca e não pára em pé de tanta tontura!!

Você, tranqüilo, confere os sinais vitais. Tudo Ok. Já na inspeção, observa que Tontina está com paralisia facial esquerda. Pergunta quando tudo começou. Os pais informam que há cerca de 4 horas. Ela estava bem quando, de repente, começou a ver tudo rodar. Veio enjôo, suor frio. Tontina vomitou e ao lavar a boca, sentiu que não conseguia conter o líquido ao bochechar.

No exame físico, você observa que Tontina tem um nistagmo que bate para o lado direito. A prova de Romberg mostra queda para o lado esquerdo. Com exceção do facial, todos os outros pares cranianos estão normais. O exame neurológico também está normal.

2-1     Leia o item “neuronite vestibular” no texto “Tontura: tratamento medicamentoso”. Com base nas informações, defina o tratamento.

A neuronite vestibular é uma inflamação aguda do nervo vestibular e tem sido atualmente justificada como sendo decorrente de uma reativação do vírus do herpes simples tipo I na orelha interna. Assim, a conduta terapêutica consiste no uso de corticorteróides e de supressores do labirinto durante a crise. O uso de medicação antiviral depende do tempo de início dos sintomas e se há comprometimento coclear e/ou facial associado, sendo que ela só tem ação se iniciada durante o período de replicação viral (nos primeiros três dias de infecção). Em relação ao comprometimento facial, foi demonstrado que uma associação de corticosteróides e antiretroviral apresentou resposta terapêutica superior quando comparada ao tratamento com prednisona como única droga. Assim, faria uma prescrição:

·         Prednisona: 60mg/dia x 5 dias, seguidos de 30mg/dia x 2 dias, seguidos de 10mg/dia x 2 dias.

·         Valaciclovir: 1.000/dia x 5 dias.

2-2     Para tratar Tontina, você escolheria cinarizina como monoterapia ou optaria por cinarizina associada ao dimenidrinato? Justifique.

Optaria por associar cinarizina associada ao dimenidrato. Isso porque essa associação promove melhor controle da vertigem sem aumento da sedação.

Fim do estudo dirigido.

Terapêutica I: Forum de Hipertensão I

Considerando a hipertensão grau I do Sr. Adauto e seu alto risco cardiovascular, acredito que a melhor escolha seria iniciar a terapêutica medicamentosa imediatamente, inclusive com uma combinação de 2 drogas. Entretanto, há algumas considerações em relação ao paciente. Primeiramente, o Sr Adauto é um paciente com histórico de baixa adesão ao tratamento. Além disso, só compareceu ao médico por insistência da esposa. Logo, acredito que é essencial (mais importante ainda do que iniciar a terapêutica medicamentosa de imediato) estabelecer uma boa relação médico-paciente. Isso poderia ser feito de algumas maneiras, como conscientizar o paciente acerca da evolução silenciosa e assintomática da doença, suas possíveis complicações, consequências caso o tratamento não fosse seguido corretamente, importância do acompanhamento médico e o impacto que mudanças no estilo de vida teriam na sua sobrevida. Pode-se também tentar instituir uma terapêutica não medicamentosa no início para que o paciente se sinta responsável por sua doença, ou seja, para que ele sinta que está incluso no seu tratamento. Caso essa fosse a opção, acredito que um retorno em não mais que um mês seria necessário para avaliar o efeito dessas mudanças de estilo de vida, e então instituir a terapêutica medicamentosa em um paciente já mais consciente acerca da sua condição. No geral, acredito que a decisão sobre iniciar imediatamente medicamentos ou não deve ser feito de acordo com o "feeling" sobre o paciente no final da consulta: eu acho que ele vai voltar no retorno marcado? eu acho que ele está ciente acerca da sua condição de saúde e alerta quanto às suas possíveis consequências? acho que ele iniciará a terapêutica medicamentos logo na segunda consulta? ou acho que talvez devesse aprofundar um pouco mais a relação médico-paciente para que a terapêutica seja mais bem sucedida (nesse caso, por tempo de no máximo um ou dois meses, já que o paciente possui alto risco cardiovascular)? Acho que são questões importantes para levar em consideração.
Independente da escolha feita, os níveis pressóricos a serem atingidos são 130x80mmHg. Quanto à associação medicamentosa, acredito que uma boa escolha seria a associação entre um BRA (como a Losartana) e um BCC di-hidropiridínico (ex: Anlodipino, que tem menos efeitos colaterais). Esta associação diminui significativamente o risco cardiovascular, além de não afetarem o metabolismo lipídico e glicídico. No caso do BRA, também têm um efeito nefroprotetor considerável.
É importante estar atento ao fato de que o Sr. Adauto está em uso de diclofenaco, um anti-inflamatório não esteroidal que diminui o efeito hipotensor dos iECA e diminui o efeito diurético dos tiazídicos. Logo, caso tivéssemos optado por iECA ou tiazídico, deveríamos nos lembrar que provavelmente esta interação poderia estar causando refratariedade no tratamento do paciente.

Erro no sistema

Só para constar... estou há cerca de 5 horas tentando entrar no minha ufmg para tentar fazer minha última tarefa (o wiki de HAS), mas o servidor está fora do ar de novo. Sei que deixei pra última hora (e por isso vou tentar fazer as tarefas mais cedo da próxima vez), mas se eu não conseguir entrar no MinhaUFMG em uma hora vou acabar perdendo o prazo e ficando sem fazer o wiki.... :-(