Terapêutica I: O que aprendi de importante - parte 2

 Estão publicadas aqui algumas das frases dos meus colegas. Não entendi bem se deveria publicar apenas frases relativas aos temas que estudei, ou frases de todos os temas. Por isso, optei pelas frases que também foram conteúdo dos meus estudos ao longo do semestre, pois achei que assim poderia complementar meus próprios conhecimentos. As frases não foram escolhidas aleatoriamente, muito pelo contrário. Escolhi frases que resumissem bem um aspecto que considero importante ser lembrado futuramente, assim como frases que me lembraram de aspectos que (acreditem!) já não me lembrava mais. Além disso, creio que, inclusive, aprendi algumas coisas além do que já havia aprendido no semestre, seja porque minhas colegas colocaram conceitos vistos em outras fontes ou porque os aprenderam em disciplinas optativas que não pude cursar. Desse modo, o conhecimento foi compartilhado por todos e, ao mesmo tempo, sei que a qualquer momento que tiver alguma dúvida, poderei voltar aqui e rever tudo aquilo que aprendemos esse semestre. 

Então, eis o que aprendi... =D



Tontura

"A indicação da cinarizina e da flunarizinha se resume às vertigens agudas, sendo proscritos para as formas crônicas de vertigem." Maria Gabriela

"(...) O objetivo do tratamento, além de melhorar a vertigem, é restabelecer o equilíbrio corporal e melhorar náuseas e vômitos. Seu uso deve ser interrompido assim que se obter melhora dos sintomas, pois seu uso crônico inibe a compensação vestibular." Rairine, referente à cinarizina e flunarizina.

Hipertireoidismo

"A retirada do metimazol e do propranolol devem ser lentas e gradativas, pois há risco do retorno do hipertireoidismo com a retirada da droga." Marcella

"É preferível o uso do metimazol devido ao seu maior tempo de ação, o que permite uma única tomada diária. O propiltiouracil é usado na gestação por atravessar a barreira placentária em uma quantidade menor do que o metimazol." Rairine

Hipotireoidismo

"O tratamento do hipotireoidismo em idosos deve ser iniciado com doses mais baixas de levotiroxina (12,5 a 25 mg), com aumentos mais paulatinos do que para pacientes não idosos, até que se atinja a dose ideal. Isso porque a população geriátrica é mais susceptível a arritmias e a isquemia miocárdica induzidas ou agravadas por levotiroxina." Maria Gabriela

"Em casos de sintomas como astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração, é importante pensar em hipotireoidismo, pois muitas vezes pensa-se apenas em depressão, sem nem sequer pensar na possibilidade de hipotireoidismo" Michele 

"O Anti-TPO positivo confirma auto-imunidade e nos orienta sobre a busca de outras doenças auto-imunes que podem se apresentar concomitantemente." Rairine 

Ansiedade

"Os benzodiazepínicos devem ser evitados (no tratamento de transtornos da ansiedade), pois não há comprovação de eficácia a longo prazo no tratamento de transtornos de ansiedade, além disso causam dependência, sendo seu uso reservado para situações excepcionais com duração máxima de 3 semanas." Maria Gabriela 

"Os IRSS devem preferencialmente ser usados pela manhã, já os tricíclicos devem ser tomados preferencialmente à noite, devido ao efeito sedativo." Marcella

Hipertensão Arterial

"Os diuréticos (especificamente os tiazídicos, já que os de alça ficam reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal e na insuficiência cardíaca com retenção de volume) são uma excelente classe de anti-hipertensivos, pois reduzem efetivamente a morbidade e a mortalidade cardiovascular; porém, podem induzir ou piorar dislipidemia (principalmente hipertrigliceridemia) e hiperglicemia (aumentado o risco de DM), também podem causar hipopotassemia, além de serem contraindicados para pacientes com gota." Michele

Diabetes mellitus

"Para diabéticos com elevado risco cardiovascular, que não tenham contra-indicações, recomenda-se terapia com anti-agregante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas." Michele

"A metformina é geralmente uma excelente opção, principalmente em casos associados a obesidade, e deve ser ingerida preferencialmente antes das refeições, por exemplo, do almoço e/ou jantar; mas não pode ser utilizada de forma alguma quando o clearance de creatinina estiver abaixo de 50." Michele 

"Os efeitos adversos sobre o trato gastrointestinal induzidos pela metformina parecem ser dose-dependente, geralmente ocorrem no início da terapêutica e usualmente regridem espontaneamente com a continuação da terapêutica ou podem ser reduzidos por aumento gradual da dose ou administração do medicamento junto com as refeições." Marcella

"O grupo de diabetes  pode auxiliar o paciente na compreensão de sua patologia e na importância de se seguir corretamente a prescrição médica, seja através de intervenções farmacológicas ou na mudança de estilo de estilo de vida." Rairine

"O principal efeito adverso dos medicamentos da classe das sulfoniluréias é a hipoglicemia, principalmente quando há uso concomitante de bebidas alcoólicas. Deve-se orientar o paciente a não permanecer muito tempo sem comer, a não ingerir álcool e, caso for realizar atividade física, se alimentar anteriormente. Pode ocorrer ainda ganho de peso, sendo necessário maior controle da alimentação." Rairine

Dislipidemias

" Em casos de valores de triglicérides acima de 500 mg/dL, o tratamento tem como principal propósito diminuir o risco de pancreatite, sendo os fibratos os medicamentos de escolha." Michele 

Tabagismo

"A abordagem farmacológica varia de acordo com os recursos financeiros do paciente (uma vez que os preços dos medicamentos variam MUITO!), por exemplo, em casos de pacientes com poucos recursos, pode-se iniciar com TRN (como goma de nicotina) e, se for necessário, associar Nortriptilina; já em casos de pacientes com recursos, pode-se iniciar com TRN (como adesivo de nicotina) e, se for necessário, pode-se associar Bupropiona." Michele

 

Terapêutica I: O que aprendi de importante

Hipertensão arterial

Em pacientes com alto risco cardiovascular, a terapia farmacológica  deve ser iniciado mesmo em pacientes com pressão arterial limítrofe devido ao seu impacto na proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado pela elevação da PA; redução do impacto causado pela presença de fatores de risco associados e na progressão do processo aterosclerótico.

O diurético tiazídico é a droga de escolha para início do tratamento farmacológico na maioria dos pacientes hipertensos. Entretanto, em pacientes com alteração metabólicas associadas, como diabetes mellitus (ou hiperglicemia), hiperuricemia e dislipidemia, pode não ser a opção adequada, uma vez que o tiazídico pode agravar as alteraçãoes metabólicas já existentes, e ele não apresenta redução da hipertrofia ventricular esquerda como outras drogas.

O beta-bloqueador só reduz a mortalidade por desfechos cardiovasculares em pacientes abaixo de 60 anos, pacientes acima de 60 anos com HAS associada a arritmia cardíaca, coronariopatia, disfunção sistólica e/ou IAM prévio; e pacientes de qualquer idade com insuficiência cardíaca, independente de HAS concomitante ou não.

A associação de iECA/BRA + Bloqueador de canal de cálcio é excelente para pacientes hipertensos com fatores de risco cardiovasculares adicionais, umas vez que estas classes de medicamentos reduzem de forma significativa o risco cardiovascular. Também não alteram o metabolismo lipídico e, no caso dos iECA/BRA, podem ser protetores em casos de diabetes/hiperglicemia, além de ser uma combinação mais eficaz do que a combinação de iECA + diurético na redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares.

Tontura

A associação Gingko biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa e formalmente contra-indicada, pois o Ginkgo biloba tem ação de anti-agragante plaquetário. Assim, podem ocorrer efeitos aditivos na antiagregação plaquetária do ginkgo biloba e do ácido acetilsalicílico que aumenta o risco de hemorragia craniana.

A cinarizina/flunarizina não devem ser prescritos para idosos porque causam parkinsonismo e, além disso, os idosos são particularmente suscetíveis aos efeitos adversos das medicações, principalmente a sedação. A sedação nessa faixa etária aumenta o risco de quedas (importante fator de morbidade e mortalidade nessa população) e favorece a ocorrência de depressão. Além disso, nesta faixa etária a polifarmácia é comum, e os efeitos sedativos da cinarizina e da flunarizina podem ser aditivos na inibição do SNC quando combinadas com outras drogas.

Ansiedade

A paroxetina (ou um inibidor seletivo da recaptação de serotonina) é o medicamento de primeira escolha no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada. Entretanto, é um medicamento caro, não fornecido pelo SUS, e que tem efeito colateral de diarréia, não devendo ser prescrito para pacientes que apresentam alterações gastrointestinais.

As drogas comprovadamente eficazes para o tratamento da fobia ou ansiedade social são os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (fluvoxamina, paroxetina, sertralina e escitalopram, consideradas drogas de primeira linha), a venlafaxina (IRSN), os iMAOs (fenelzina e tranilcipromina), e os benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam e bromazepam). A fluoxetina não tem eficácia comprovada.

Dislipidemia

Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) antes de iniciar o tratamento, na primeira reavalição e sempre que a dose do medicamento for aumentada.

Na hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia o ácido graxo ômega-3, isoladamente ou em associação com os outros fármacos.

Diabetes mellitus

Para pacientes virgens de tratamento, está indicado um tratamento com modificações do estilo de vida e metformina, independente dos valores da glicemia de jejum e hemoglobina glicada. As contraindicações para o uso desse medicamento são gravidez, insuficiências renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave.

Os efeitos adversos da metformina incluem desconforto abdominal e diarréia, além de poder provocar também uma diminuição do peso. Logo, também tem efeitos benéficos em pacientes com síndrome metabólica.

A glibenclamida é um medicamento secretagogo da insulina. Logo, poderá causar hipoglicemia como efeito adverso, e devemos orientar os nossos pacientes quanto aos sintomas dessa condição (tremores, taquicardia, palpitação, ansiedade, sudorese, náuseas, parestesias, turvação visual, perda do senso de tempo, sonolência, tontura, astenia, cefaléia, etc) para que reconheçam prontamente esta condição e tomem alguma medida para evitar sua progressão.

Hipertireoidismo

O paciente com hipertireoidismo deve ser inicialmente tratado com um antitireoidiano (metimazol ou propiltiouracil). O metimazol tem menor incidência de efeitos colaterais em baixas doses, posologia mais fácil, custo mais baixo e efeitos hematológicos menos comuns. Deve ser iniciado numa dose de 30mg/dia, tomado pela manhã. O paciente deve ser acompanhado a cada 4-6 semanas. O objetivo do tratamento é tornar o pcnt eurtireóideo em 4-8 semanas. Quando esse objetivo for alcançado, a dose do metimazol pode ser reduzido progressivamente para um dose de manutenção de 10-15mg/dia. O propranolol também deve ser usado no início do tratamento para reduzir os efeitos simpaticomiméticos.

O hipertireoidismo apático é um tipo de hipertireoidismo que ocorre em idosos e que se manifesta por fácies apática, depressão, letargia e hiporexia.

Hipotireoidismo

A causa mais comum do hipotireoidismo é a tireoidite auto-imune, também chamada de tireoidite de Hashimoto, decorrente de uma produção anormal de anticorpos que atacam a tireóide e causam uma diminuição dos hormônios produzidos. A pesquisa de anti-TPO consiste no teste mais sensível para detectar tireoidopatia auto-imune, sendo positiva em cerca de 95% dos casos.

O hipotireoidismo está relacionado a aumento dos níveis lipídicos devido à diminuição do clearence de LDL e redução da lipólise, acúmulo de gordura e redução do metabolismo. Assim, é recomendada a pesquisa de disfunção tireoidiana em qualquer paciente com dislipidemia e, caso for detectada uma hiperlipidemia, está indicado o tratamento da mesma através de mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico.

Tabagismo

A terapia de reposição da nicotina é contraindicada para grávidas, menores de 18 anos e pacientes portadores de doenças cardiovasculares instáveis, como infarto do miocárdio recente, angina instável ou determinadas arritmias.

A bupropiona é um bom medicamento para pacientes que consomem 15 cigarros ou mais ao dia, apesar do custo mensal deste tratamento ser um pouco caro. Sua indicação também é precisa em pacientes com depressão ou sintomas depressivos.