Tarefa - Diabetes mellitus tipo 2

CASO CLÍNICO

Paciente GRM,  de 55 anos, portadora de DM tipo 2 há 8 anos. Obesa e hipertensa em uso de enalapril 20mg BID. Fazia controle do diabetes no posto de saúde de Manhumirim e procurou nosso ambulatório pois o controle do diabetes não estava sendo alcançado. Não relatava muitos episódios de hipoglicemia, apenas quando ficava muito tempo em jejum. Não sabia informar a última vez que havia realizado exame oftalmológico.

  Em uso de Glibenclamida 5mg.

  Glicemia de jejum mostrou resultado de 190mg/dL e glicohemoglobina de 8,5%

  Relatava fazer caminhada por 30 minutos 2 vezes na semana e dizia que seguia a dieta, mas as vezes comia o que não podia.

  PA: 125x80 mmHg    IMC= 27

  Paciente em bom estado geral ao exame, sem alterações.

  No caso de GRM, provavelmente seu tratamento não estava sendo bem sucedido porque a droga de escolha não seria um secretagogo de insulina. Em uma paciente com diagnóstico de diabetes há tantos anos, provavelmente ela já estaria em uma fase de insufuciência pancreática cuja secreção de insulina já estaria bem prejudicada. Normalmente a glibenclamida só é bem indicada nas fases iniciais da doença, perdendo seu efeito nos pacientes com diagnóstico antigo. Nesse caso a metformina seria mais bem indicada já que melhoraria a utilização periférica de glicose agindo sobre a resistência a insulina, principal motivo da hiperglicemia da paciente. Provavelmente com a metformina alcançaríamos a meta de  glicemia de jejum entre 90 e 120mg/dL e glicohemoglobina de menos que 7%

  A metformina, além dos efeitos citados acima seria indicado pois produz uma ligeira perda de peso, e a paciente em questão era obesa.

  Fora os hipoglicemiantes orais, o enalapril é o antihipertensivo mais indicado, já que reduz os efeitos de remodelamento cardíaco e reduz a taxa de lesão renal provocados pelo diabetes.

  A glibenclamida que a paciente utilizava poderia estar levando a paciente a ter aumento de peso além de episódios de hipoglicemia. A paciente relatou alguns episódios hipoglicêmicos,  que podem ter sido causados pelo uso do medicamento.

  A glibenclamida usada juntamente com o enalapril pode levar a redução da resistência a insulina, devendo a dose do hipoglicemiante ser reduzida a fim de evitar hipoglicemia.

  Nesse caso, no entanto o mais correto a se fazer seria substituir a glibenclamida pela metformina e pedir exames para rastrear possíveis complicações resultantes do controle inadequado da doença.

Wiki - Diabetes mellitus

A importância de abordar o risco cardiovascular global de um paciente

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular de um paciente. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.

Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, e que o diabetes mellitus tipo 2 pode ser assintomático por longos períodos, é necessário definir: quem e quando rastrear, e quais são os critérios para o diagnóstico.

Atualmente, de acordo com as recomendações da ADA de 2011, deve-se pesquisar diabetes mellitus tipo 2 em adultos com sobrepeso ou obesos e com um ou mais fatores de risco para a doença (tais como: sedentarismo, história familiar positiva para parentes de primeiro grau, hipertensão arterial, mulheres com história de fetos macrossômicos ou diabetes gestacional, mulheres com síndrome de ovários policísticos, HDL menor que 35 mg/dl ou triglicérides maior que 250 mg/dl, alteração em exames anteriores de glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) ou hemoglobina A1C, história pregressa de doença cardiovascular, presença de acantose nigricans) e em adultos maiores de 45 anos mesmo na ausência de fatores de risco. Na presença de exames normais, repetir o rastreamento, pelo menos, a cada 3 anos.
Mas como rastrear e fazer esse diagnóstico? Ainda de acordo com as recomendações mais atuais da ADA, o rastreamento pode ser feito com glicemia de jejum (GJ), TOTG ou hemoglobina A1C; e os valores para diagnóstico são: hbA1C maior ou igual a 6,5%, GJ maior ou igual a 126 mg/dl ou TOTG maior ou igual a 200 mg/dl, lembrando que esses resultados devem ser confirmados com novo teste, para diagnóstico são necessários no mínimo dois valores como esses realizados em dias diferentes (com excessão para a HbA1c: apenas um valor acima de 6,5% já firma o diagnóstico, independente de outra medida da glicemia por qualquer outro método). Além disso, na presença de sintomas (poliúria, polifagia, polidpsia ou perda não explicada do peso) um valor de glicemia a qualquer momento, maior ou igual a 200 mg/dl define o diagnóstico.

Até pouco tempo atrás, a dosagem de glicohemoglobina não estava dentre os critérios diagnósticos para diabetes. E a adoção desse parâmetro foi de grande importância, uma vez que a HbA1c é um marcador de hiperglicemia crônica, refletindo os níveis glicêmicos dos últimos 2 a 3 meses prévios. Além disso, os níveis de glicohemoglobina correlacionam-se tanto com complicações microvasculares quanto, porém em menor extensão, com complicações macrovasculares. Na verdade, a sua dosagem já era amplamente utilizada no monitoramento do tratamento de diabetes, por exemplo, para reajuste de dose de hipoglicemiantes orais, ou até mesmo de insulina.

Ainda é importante lembrar que o rastreamento e o diagnóstico precoce são extremamente importantes, uma vez que, como o diabetes mellitus tipo 2 pode ser assintomático por longos períodos, muitas alterações podem ocorrer sem que o paciente procure um médico. Por exemplo, pode ser que um paciente permaneça com a doença, sem diagnóstico- e portanto sem tratamento-, por cerca de 5 anos, levando ao aparecimento de retinopatia diabética. Assim, uma avaliação oftalmológica poderia levar a uma suspeita diagnóstica, sendo que essa repercussão poderia ser prevenida se o diagnóstico tivesse sido precoce. E ainda, muitos diagnósticos são realmente feitos tardiamente, com o paciente já apresentando repercussões, não apenas retinopatia diabética, como também acometimento renal e até mesmo neuropatia, por exemplo.
Uma vez firmado o diagnóstico de DM II, deve-se pesquisar a presença de complicações crônicas da doença, já que o diagnóstico é realizado, em geral, tardiamente. Habitualmente estas se tornam evidentes na segunda década de hiperglicemia. Devem ser investigadas: complicações microvasculares (retinopatia, edema macular, neuropatia, nefropatia), macrovasculares (doença arterial coronariana, arterial periférica e vascular cerebral), e outras (gastroparesia, diarréia, uropatia, disfunção sexual, catarata, glaucoma, doença periodontal, complicações dermatológicas e infecciosas). É essencial verificar as comorbidades do paciente e hábitos de vida prejudiciais, como tabagismo. Assim, além de pesquisar na história clínica do paciente os fatores de risco para doenças cardiovasculares citados acima, devemos sempre realizar, na primeira consulta e periodicamente, nas avaliações subsequentes, os seguintes exames: aferição da pressão arterial (inclusive após 2 minutos de ortostatismo), uréia e creatinina, colesterol total e frações, triglicérides, microalbuminúria (dosagem da relação albumina/creatinina em amostra urinária matinal única ou proteinúria de 24h), ionograma, ácido úrico, glicemia de jejum e glicohemoglobina, eletrocardiograma, teste de esforço, exame de fundo de olho e exame físico cuidadoso do aparelho cardiovascular e dos pés (incluindo pesquisa de sensibilidade e palpação de pulsos periféricos). Esses exames, além de estabelecer se existe qualquer grau de comprometimo de órgão alvo, também têm a função de estratificar o paciente de acordo com seu risco cardiovascular global.

Ainda no que se refere especificamente às complicações macrovasculares, é sabido que mais importante do que o controle glicêmico isoladamente, é a abordagem global dos outros fatores de risco cardiovascular modificáveis, a saber: a hipertensão arterial, o tabagismo, a dislipidemia, o sedentarismo, a obesidade e a microalbuminúria.

Nesse sentido, é fundamental o controle pressórico rigoroso (PA alvo menor ou igual a 130/80 mmHg), a adesão à prática regular de exercícios físicos aeróbicos de intensidade moderada (pelo menos 150 minutos por semana), e à dieta. Apenas relembrando em relação à terapia farmacológica da HAS, os IECA e os antagonistas da angiotensina II são as drogas preferidas no caso do DM2, pelos resultados contundentes de estudos com estas drogas em pacientes de alto risco para eventos macrovasculares. Quando necessário, uma segunda droga deve ser associada, como um tiazídico em baixa dose ou um antagonista do cálcio.
Sabe-se que os diabéticos do tipo 2 sem Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) prévio tem o mesmo risco de sofrer um IAM que pacientes não diabéticos que tiveram um IAM prévio. Assim, visando a prevenção de eventos cardiovasculares, recomenda-se para diabéticos de elevado risco cardiovascular (como é o caso do Sr. Adauto) que não tenha contraindicações, terapia com anti-agragante plaquetário (ácido acetilsalicílico, 100 mg, 1 comprimido após o almoço) e com estatinas. Nos casos de intolerância ao AAS, está indicado o clopidogrel 75mg/dia.

Atenção especial deve ser dada à dislipedemia do Sr. Adauto. Pacientes com diabetes tipo 2 possuem duas a quatro vezes mais risco para doenças cardiovasculares quando comparados a não-diabéticos. A doença aterosclerótica, compreendendo doença arterial coronariana, doença vascular periférica e doença cerebrovascular, é responsável por três a cada quatro mortes entre pessoas diabéticas tipo 2. As doenças cardiovasculares são responsáveis por 75% das mortes de indivíduos com DM2. Esse pacientes são frequentemente portadores de uma série de fatores de risco para doenças aterotrombóticas, entre os quais a dislipidemia provavelmente exerce o fator mais importante.

O perfil lipídico mais comum é hipertrigliceridemia associada a HDL baixo, como no caso do paciente do estudo dirigido. O objetivo para controle do LDL é: LDL-colesterol menor do que 100mg/dL para indivíduos diabéticos sem doença cardiovascular e menor do que 70mg/dL para indivíduos com doença cardiovascular prévia. No tocante à hipertrigliceridemia tem-se que o controle glicêmico rigoroso pode reduzir os níveis de triglicérides. Depois de se atingir os  níveis glicêmicos adequados e sem o controle efetivo dos triglicérides, pode-se considerar o uso de fármacos. Em indivíduos com TG entre 200 e 400mg/dL, a decisão de se iniciar a farmacoterapia dependerá do julgameto clínico. Altas doses de estatinas tem apenas moderada capacidade de redução dos TGs. Para aqueles com TGs acima de 400mg/dL, recomenda-se seu controle em vista do risco de pancreatite. Os medicamentos recomendados são os fibratos e o ácido nicotínico.

No caso do HDL-colesterol, o objetivo é um HDL > 45mg/dL para os homens e > 50 mg/dL para as mulheres. A terapia inicia-se com dieta e exercício físico; entratanto, sua elevação sem interferência farmacológica é difícil. Assim os fibratos e o ácido nicotínico podem ser usados uma vez que aumentam significativamente os valores de HDL. Deve-se ressaltar que o ácido nicotínico, apesar de ser um anti-lipêmico de grande eficácia no aumento do HDL, deve ser usado com muito cuidado, pois pode aumentar a glicemia. Lembrando-se que o que realmente faz a diferença á a prática regular de exercício físico aeróbico.

Apesar da persistente resistência deste paciente ao tratamento não-medicamentoso, devemos lembrar que a promoção da saúde é papel do médico e, portanto, a indicação da adoção de hábitos de vida saudáveis deve ser reforçada a cada consulta.  Considerando a lista de problemas deste paciente ele poderia se beneficiar muito da melhoria da dieta, da prática de exercícios físicos, da cessação do tabagismo e do etilismo e da redução do estresse no seu cotidiano. Tais medidas teriam impacto sinérgico com o tratamento farmacológico na diabetes mellitus tipo 2, na hipertensão arterial, na obesidade, na DPOC apresentadas pelo paciente, além de ajudar a proteger seus órgãos-alvo.

Observa-se, por exemplo, que o exercício físico regular tem efeitos benéficos sobre o metabolismo dos carboidratos e sobre a sensibilidade à insulina. Além disso facilita a perda de peso e sua manutenção melhora o controle glicêmico, sem esquecer dos benefícios sobre o risco cardiovascular.

Terapêutica I: Forum de Diabetes mellitus

A propedêutica de um paciente recém diagnosticado com diabetes mellitus tipo 2 depende de alguns fatores, como os valores das glicemias de jejum e pósprandial e da HbA1c; o peso e a idade do paciente; a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas; e as possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e as contra-indicações. Pode-se optar por iniciar prontamente o tratamento medicamentoso ou iniciar o tratamento apenas com modificações do estilo de vida. Primeiramente, é preciso lembrar que o Sr. Adauto é um paciente que tem precária adesão terapêutica. Por exemplo, as mudanças no estilo de vida, que seriam a “base” terapêutica, não só em relação a DM, mas também para HAS, dislipidemia e obesidade, por exemplo, não foram realizadas por ele após 5 anos de tratamento!! Ele permanece sedentário, com erro alimentar, e inclusive ganhou peso (atualmente, classificado como obeso grau I). Continua fumando, e não parou de ingerir álcool (mas pelo menos reduziu a quantidade). Ou seja, ele apresenta muitos problemas, e muitos fatores de risco para doença cardiovascular. Além disso, ele apresenta níveis consideravelmente elevados de glicohemoglobina, e microalbuminúria, o que também causa preocupação. Assim, acredito que somente as modificações do estilo de vida fariam muita pouca diferença!!! Logo, iniciaria de imediato o tratamento farmacológico. Além do que, para pacientes com glicemia de jejum entre 151-270 (caso do paciente) já está indicada inclusive uma combinação de secretagogo (sulfoniluréia) com anti-hiperglicemiantes, e a níveis de HbA1c >8,5% já está indiciada insulinoterapia. Ou seja, acho que a terapia medicamentosa deve ser precoce para prevenir a progressão da doença e evitar o uso de insulina! Apesar disso, acho que é papel do médico enfatizar SEMPRE as mudanças do estilo de vida, um dia alguma coisa vai ter que ficar, hehe (o consumo de álcool diminuiu, para um paciente extremamente não-aderente como o Sr. Adauto, já é um começo!).

Uma vez que decidimos iniciar imediatamente a terapia farmacológica, devemos decidir qual o medicamento deve ser utilizado.Primeiramente, a metformina está indicada porque todos os pacientes virgens de tratamento devem iniciá-lo com o uso de metformina e modificações do estilo de vida. A metformina é um medicamento relativamente seguro para início do tratamento, uma vez que não aumenta a secreção de insulina e está associada a menor risco de hipoglicemia, além de possuir uma ação sensibilizadora periferica mais discreta, e, ainda, apresenta certo efeito anorexígeno, o que contribui em casos de obesidade (como é o caso do Sr. Adauto). Também apresenta efeitos favoráveis à síndrome metabólica. No caso do Sr. Adauto, que já se apresenta na fase 2 com uma glicemia de jejum de 160mg/dl, está indicada inclusive a associação de dois medicamentos: metformina (ou uma gliptina ou glitazona) associada a sulfoniluréia, no caso a glibenclamida. Entretanto, fico receosa de iniciar logo de imediato uma terapia associada, acho que teria medo de uma hipoglicemia. Logo, iniciaria primeiramente a metformina e avaliaria posteriormente (2 ou 3 meses) o início da glibenclamida.

Quanto aos exames de retorno do paciente (glicemia de jejum 120mg/dl e HBA1c 8,0%),vejo duas possíveis explicações:

- Se fosse o primeiro exame do paciente que tivesse mostrado uma glicemia de jejum de 120mg/dl e uma HbA1c de 8,0%, pensaria numa hiperglicemia pós-prandial mesmo, pois a elevação discreta dos níveis de glicemia de jejum não são suficientes para explicar o aumento da HbA1c, como a Michele disse. Então provavelmente eu associaria um medicamento de ação anti-hiperglicemiante mais curta, como a acarbose ou a uma glinida. Entretanto, é preciso estar atenta ao fato de que esses medicamentos são relativamente caros (cerca de R$40,00 para acarbose e R$50 a R$100 para a repaglinida). Portanto, acho que iniciaria de uma vez com uma insulina de curta ação após as refeições (ou logo antes?) que resolveria o problema da hiperglicemia pós-prandial.

- Como eu já tinha uma glicemia de jejum prévia do paciente de 160mg/dl, se eu tivesse esse segundo exame com uma glicemia de jejum de 120mg/dl e HbA1c de 8,0%, eu pensaria muito mais em uma má adesão do tratamento do que em hiperglicemia pós-prandial. Ainda mais com a história complicada do Sr Adauto de má adesão! Pensaria que ele tomou o medicamento só no dia de fazer o exame, o que explicaria o aumento da HbA1c. Nesse caso, provavelmente minha conduta seria manter a dose de metformina que ele já estava usando e, mais uma vez, ressaltar a importância da adesão ao tratamento.

Resta-nos então estabelecer os efeitos adversos dos principais medicamentos utilizados no tratamento do paciente (glibenclamida e metformina) e orientar o paciente de modo a prevení-los. A glibenclamida tem como efeito adverso a hipoglicemia, pois é um medicamento que promove aumento da secreção de insulina. Logo, ele deve ser tomado junto com a primeira refeição substancial do dia, e deve-se esclarecer ao paciente que ela não pode ser tomada em jejum. Outro efeito adverso da glibenclamida é o ganho de peso (acredito que devido ao efeito anabólico da insulina?). Nesses casos, a própria associação com a metformina pode contrabalancear esse efeito, uma vez que a metformina provoca diminuição do peso (ou pelo menos diminuição do ganho ponderal). Pode-se também estimular (ainda mais!!) as modificações do estilo de vida, com atividades aeróbicas que podem ajudar a controlar o peso. Já para a metformina, as reações adversas mais comuns são as perturbações do trato gastrintestinal como náusea, vômito, diarréia e desconforto abdominal, além de mal- estar e hiperventilação. Isto pode ser evitado ou minimizado iniciando-se o tratamento com uma dosagem mais baixa e ingerindo a droga durante ou após às refeições. Na maioria das vezes, esses sintomas podem regredir; entretanto, caso os sintomas persistam, deve-se interromper o tratamento, pois esses sintomas podem causar acidose lática potencialmente grave. Também pode ocorrer anorexia, muitas vezes usadas como justificativa para associá-la com a insulina.

Estudo Dirigido - Diabetes mellitus

CASO CLÍNICO 

O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).

Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.

Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.

  Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.

Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:

Glicemia de jejum	160 mg/dl ↑
Glicohemoglobina	8,5% ↑
Colesterol	Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides	300 mg/dl
Potássio	Dentro dos valores de referência
TSH basal	Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.	Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria	40 mg/g ↑
Urina rotina	Dentro dos valores de referência
Ácido úrico	12 mg/dl ↑
Eletrocardiograma	Sobrecarga ventricular esquerda
Ecocardiograma	Hipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométrico	Ainda não conseguiu fazer.

Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.

Diabetes mellitus tipo II

Hiperlipidemia mista – hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia + ↓ HDL

Microalbuminúria (nefropatia diabética?)

Hiperuricemia

Hipertrofia ventricular esquerda – cardiopatia hipertensiva

Hipertensão arterial sistêmica mal controlada (meta 130x80mmHg)

Obesidade grau I

Erro alimentar

Sedentarismo

Tabagismo

Etilismo

Baixa adesão terapêutica

Acredito que todos esses fatores são importantes na avaliação global do paciente, pois todos eles representam um risco adicional à saúde do Sr. Adauto, principalmente no que diz respeito ao risco cardiovascular global.

1-1       Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clinicas dos pacientes.

Atenção: embora seja bom você ter uma idéia do mecanismo de ação, indicações e efeitos adversos da acarbose, glitazonas e gliptinas, na disciplina Terapêutica você só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre na vida real, quando pesamos os prós e contras do ponto de vista de eficácia, segurança e custo dos medicamentos.

1)    Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.

      Para pacientes virgens de tratamento, está recomendada um terapia de modificação do estilo de vida associado a tratamento medicamentoso com metformina para qualquer nível de HbA1c. Inclusive, em paciente com HbA1c acima de 8,5% (ou seja, o Sr. Adauto tem níveis limítrofes), já está indicada a terapia com insulina basal de ação intermediária ou prolongada! Além disso, o  paciente possui síndrome metabólica, sendo indicados medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhorarão a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo. Outra razão para instituir o tratamento farmacológico imediato é o fato de que o paciente possui histórico médico marcado pela não adesão ao tratamento proposto, o que dificulta a obtenção de resultados satisfatórios com a mudança de estilo de vida. Além disso, essas mudanças são também satisfatórias para outras doenças que o Sr. Adauto possui, como a hipertensão arterial e a dislipidemia, sendo que já foram tentadas anteriormente e o paciente não aderiu corretamente. No mais, o paciente já possui lesão de órgão alvo (nefropatia diabética, identificada pela microalbuminúria), o que é um fator preocupante para se adiar o início da terapia farmacológica.

      Entretanto, adiar o início dos medicamentos por alguns dias ou semanas pode ser benéfico para que o paciente tenha tempo de assimilar sua nova condição e esclarecer suas dúvidas com o médico, melhorando assim a relação médico-paciente e a adesão ao tratamento.

2)    Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.

      Existe uma relação direta e independente entre os níveis sangüíneos de glicose e a doença cardiovascular. Nesse sentido, a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Assim, o tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo. Na verdade, um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto é possível alcançar na prática clínica, ou seja, devemos manter sempre a HbA1c abaixo de 6,5%.

3)    Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.

      “O diabetes é uma doença que normalmente não causa nenhum sintoma. Mas o excesso de glicose no sangue, mesmo sem o senhor perceber, vai atacando vários órgãos como o coração, os rins, o cérebro, o olho e os vasos sanguíneos. Assim, quem tem diabetes e não controla os níveis de glicose no sangue pode ter insuficiência renal (e até precisar de hemodiálise!), pode ficar cego e pode ter até que amputar o pé. Além disso, que tem glicose alta igual o senhor tem um risco muito aumentado de ter infarto, AVC, etc, ainda mais que o senhor já tem hipertensão, está com um peso mais alto, fuma, tem colesterol alto... são todos fatores que aumentam muito o risco de o senhor ter alguma coisa desse tipo. Então, é muitooo importante que a gente controle direito os níveis de glicose no sangue do senhor para diminuir essas chances e, para a gente controlar isso da melhor maneira possível, nós vamos ter que usar um outro medicamente. E é muito importante que o senhor tome esse medicamento direito, e todos os outros também, pra gente prevenir que o senhor fique cego, tenha um infarto, um AVC, tenha que fazer diálise ou tenha que amputar o pé, mesmo que o senhor não sinta nada e ache que não tem nada acontecendo!”

      Acho que tem que ser radical e explicar para o paciente de forma clara e objetiva todas as consequências que o diabetes (e a síndrome metabólica) pode ter caso não seja adequadamente controlada.

4)    Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.

      Provavelmente o Sr Adauto encontra-se na fase dois, em que há insulinoresistência associado a certo grau de insulinopenia. A glicemia acima de 150mg/dl, obesidade, hipertensão e dislipidemia são todos fatores que contribuem para um diagnóstico de insulinoresistência. Associado à HbA1c de 8,5%, também refletem a dificuldade do pâncreas em secretar insulina suficiente para manter um nível glicêmico adequado. Entretanto, fico na dúvida se o Sr. Adauto já estaria na transição para a fase 3. Isso porque, apesar de a evolução da doença não ser tão longa e o paciente não apresentar sintomas, o que caracteriza uma insulinopenia importante, ele já apresenta co-morbidades e lesão renal (provavelmente nefropatia diabética), um outro critério para classificar a diabetes como fase 3.

Dúvida: dentro desses conceitos, posso dizer que a intolerância à glicose em jejum (glicemia de jejum maior que 100mg/dl e menor que 126mg/dl e glicemia 2h após dextrosol menor que 140mg/dl) e/ou a intolerância à glicose (glicemia 2h após dextrosol maior que 140 e menor que 200mg/dl) podem ser consideradas diabetes mellitus na fase 1 (intolerância à glicose sem insulinopenia)? Ou são consideradas condições “pré-diabéticas”??

5)    Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.

      Para pacientes virgens de tratamento, está indicado um tratamento com modificações do estilo de vida e metformina, independente dos valores da glicemia de jejum e hemoglobina glicada. Não acredito que o paciente possui contraindicações para o uso desse medicamento (gravidez, insuficiências renal, hepática, cardíaca, pulmonar e acidose grave. Não acredito que a microalbuminúria do paciente, por mais que indique lesão renal, possa ser considerada uma insuficiência renal).

Uso oral

1 – Metformina 500mg ----------------------------- 126 comprimidos.

Tomar um comprimido após o café da manhã e um comprimido após o jantar. Após duas semanas, tomar um comprimido após o café da manhã, um comprimido após o almoço e um comprimido após o jantar. Após duas semanas, tomar dois comprimidos após o café da manhã e dois comprimidos após o jantar.

2 – Metformina 850mg ----------------------------- 90cp/mês.

A partir da 7ª semana, tomar um comprimido após o café da manhã, um comprimido após o almoço e um comprimido após o jantar, uso contínuo.

P.S. Não achei esse esquema muito bom não porque a partir da 5ª semana tive que reduzir a tomada de 3x/dia para 2x/dia, e depois voltar para 3x/dia. Acho que dependendo do paciente isso pode ser confuso e acabar afetando a aderência ao tratamento e aumentando os erros de tratamento. Mas não consegui pensar em um esquema melhor, porque se passasse de 3cp de 500mg 3x/dia para 3cp de 850mg 3x/dia aumentaria muito a dosagem de uma só vez, e não sei se isso seria bom.

Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).

Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.

Glicemia de jejum	150 mg/dl
Glicohemoglobina	7,5%
Colesterol	Total: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides	200 mg/dl
Potássio	Dentro dos valores de referência
TSH basal	Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.	Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria	60 mg/g
Urina rotina	Dentro dos valores de referência
Vitamina B12	Dentro dos valores de referência
Ácido úrico	10 mg/dl

6)    Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?

      Os efeitos adversos da metformina incluem desconforto abdominal e diarréia. Como não houve modificação do estilo de vida, a perda de peso provavelmente se deve ao próprio efeito da metformina, que provoca diminuição do peso. Como o Sr Adauto referiu efeitos colaterais de diarréia, pode ser que a perda de peso também tenha uma contribuição desse sintoma.

7)    Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.

      Pode-se dizer que a droga atingiu parcialmente seu efeito esperado. Ao invés de 60-70mg/dl de redução na glicemia de jejum que seria esperada com a dose máxima do medicamento, houve uma redução de apenas 10mg/dl. A glicohemoglobina reduziu apenas 1%, ao contrário de 1,5-2% esperado. Além disso, houve aumento da microalbuminúria, indicando progressão da função renal. Essa diminuição aquém do desejado pode se dever ao fato de que o paciente apresentou efeitos colaterais ao medicamento e, portanto, não utilizou a dose máxima preconizada. Logo, acredito que seria necessário associar outro medicamento para que haja otimização dos níveis glicêmicos e parâmetros clínicos do paciente, já que ele não tolera um aumento da dose de metformina.

Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.

Portanto, agora você tem três opções:

1. Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;

2. Aumentar a dose da droga que ele está usando;

3. Associar outra droga via oral.

8)    Decida qual será sua conduta e justifique.

            Eu optaria por associar outra droga via oral. Isso porque estimular as modificações do estilo de vida teria efeitos mínimos, uma vez que o paciente já apresenta má adesão há muito tempo. O aumento da dose da droga que ele está usando não é possível devido à intolerância do paciente e presença de efeitos colaterais. Portanto, a melhor opção para otimizar os níveis glicêmicos e os parâmetros clínicos do paciente é associar outra droga via oral.

9)    Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.

Uso Oral

1 – Glibenclamida 5mg -------------------------------- 30cp/mês.

Tomar ½ comprimido após o café da manhã. Após uma semana, tomar um comprimido após o café da manhã, uso contínuo.

10)  Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?

            A glibenclamida é um medicamento secretagogo da insulina. Logo, poderá causar hipoglicemia como efeito adverso, e devemos orientar o Sr Adauto quanto aos sintomas dessa condição (tremores, taquicardia, palpitação, ansiedade, sudorese, náuseas, parestesias, turvação visual, perda do senso de tempo, sonolência, tontura, astenia, cefaléia, etc) para que ele reconheça prontamente esta condição e tome alguma medida para evitar sua progressão. A glibenclamida também poderá provocar ganho de peso ponderal, portanto é essencial tentar reforçar as mudanças de estilo de vida para que esse efeito seja prevenido, uma vez que o paciente já é obeso.

1-2       Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.

Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.

Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.

Glicemia de jejum	120 mg/dl
Glicohemoglobina	8,0%

11)  Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.

      A glicemia de jejum pouco aumentada e a glicohemoglobina mais alta em níveis desproporcionais sugere que o Sr Adauto tenha uma hiperglicemia pós-prandial. Dentro deste raciocínio, provavelmente associaria para o paciente não uma sulfoniluréia, já que elas não corrigem a eventual deficiência da primeira fase de secreção, já que sua ligação ao receptor é lenta e prolongada. Assim, optaria por associar um secretagogo não-sulfoniluréia, pois essa classe de medicamentos tem meia-vida mais curta, atuando apenas sobre a glicemia pós-prandial, e não sobre a de jejum.

      P.S. Na verdade, visto que eu já tinha exames anteriores do Sr Adauto mostrando glicemia de jejum alterada, com esse segundo resultado eu pensaria mais numa má adesão ao tratamento, ainda mais que o paciente apresenta história importante de má adesão. Assim, a primeira coisa que pensaria seria que o paciente só utilizou o medicamento no dia do exame, e não numa hiperglicemia pós-prandial.

12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.

Uso Oral

1 - Repaglinida 1 mg --------------------------------- 60 cp/mês.

Tomar 01 comprimido meia hora antes do almoço e 01 comprimido meia hora antes do jantar.

13)  Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.

            A repaglinida pode ser administrada meia hora ou imediatamente antes das refeições, pois aumentam a secreção de insulina dependente da elevação da glicemia. Tem ação mais curta e, assim, permite um melhor controle da hiperglicemia no período pós-prandial, além de ter menor risco de hipoglicemia tardia após as refeições. Também ocorre um menor ganho de peso em relação às sulfoniluréias.

Fim do estudo dirigido.

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[1] Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2007. http://www.anad.com.br/profissionais/images/Diretrizes_SBD_2007.pdf