quarta-feira, 6 de abril de 2011

Estudo Dirigido - Hipertensão Arterial


O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, 45 anos, veio se consultar para um check-up. Ele compareceu bravo à consulta, pois veio por insistência da esposa; ele não gosta de médicos e há anos não se consulta “porque não sente nada”. Durante o exame a pressão arterial variou entre 140/90 mmHg, 138/92 mmHg e 138/88 mmHg. Você explicou a ele a importância de um exame periódico de saúde e ficou combinado dele retornar em 30 dias, mais tranquilo.
Na segunda visita as medidas da PA estavam semelhantes. O Sr. Adauto relatou que um diagnóstico de hipertensão arterial foi firmado há cerca de três anos. Como ele não sentia nada, não tomou nenhuma providência. Ele nunca se internou por causas relacionadas à hipertensão, mas há dois anos permaneceu quase 24h em observação em um serviço de urgência com uma crise hipertensiva: “o médico disse que a pressão estava 19”.
Ele menciona que é obeso há mais de dez anos e ganhou 3 kg nos últimos 12 meses; há cinco anos fuma cerca de um maço de cigarros por dia, e acha que esta é a causa das suas crises de esporádicas de “chieira”; bebe três latinhas de cerveja toda noite; habitualmente almoça um PF em um bar perto de casa; não faz exercícios; ignora se já realizou exames de glicemia ou colesterol; tem o intestino um pouco preguiçoso e há duas semanas vêm usando diclofenaco de sódio para tratamento de lombalgia. Nunca realizou um ECG, um ecocardiograma ou um teste ergométrico.
Seu irmão era diabético e faleceu aos 54 anos “de parada cardíaca”.
O exame físico nada revelou além da pressão arterial elevada e obesidade (95 kg; altura 1.70; IMC=33). A frequencia cardíaca era 60 bpm.
Os exames complementares são apresentados no quadro:



Glicemia de jejum
118 mg/dl >
Colesterol
Total: 252 mg/dl; LDL 170 mg/dl; HDL: 32 mg/dl;
Triglicérides
250 mg/dl >
Potássio
Dentro dos valores de referência
TSH basal
Dentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.
Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria
20 mg/g (normal < 30mg/24h)
Urina rotina
Dentro dos valores de referência
Ácido úrico
12 mg/dl* (VR: 2,4 a 6,0 mg/dl)
Eletrocardiograma
Sobrecarga ventricular esquerda
Ecocardiograma
Hipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométrico
Ainda não conseguiu fazer.

* A hiperuricemia está associada a um aumento na incidência de doença cardiaca coronariana e a um aumento da mortalidade em pacientes com e sem história prévia de coronariopatia. Alguns mecanismos através do qual isso ocorre são o desenvolvimento de hipertensão e o estresse oxidativo. Entretando, ainda permanece incerto se a hiperuricemia tem efeito causal direto sobre o sistema cardiovascular ou se atua simplesmente como um marcador para outros fatores de risco, como hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes (“Overview of risk factors for cariovascular disease” – UptoDate). 

Faça uma lista com todos os problemas que você identificou. Separe aqueles que possivelmente deverão interferir na sua avaliação e abordagem inicial da hipertensão arterial.
·         Hiperglicemia + HF DM – Diabetes mellitus 2? Glicemia jejum alterada?? Tolerância à glicose alterada??
·         Dislipidemia mista – hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia + ↓ HDL
·         Hiperuricemia
·         Sobrecarga ventricular esquerda com hipertrofia de VE – Cardiopatia hipertensiva?
·         Hipertensão arterial? Níveis pressóricos limítrofes? (Acredito que o correto diagnóstico de HAS envolve três medidas diferentes, e no caso do paciente ele só fez duas. Apesar disso, tem relato de diagnóstico prévio de HAS e internação prévia por crise hipertensiva. Posso considerar essas informações para firmar o diagnóstico de HAS?)
·         Obesidade grau I
·         HF doença cardiovascular precoce
·         Tabagismo
o   Chieira torácica – DPOC? Asma cardíaca??
·         Etilismo
·         Sendentarismo
·         Baixa adesão terapêutica
·         Lombalgia
·         Inadequação alimentar?
·         Constipação intestinal?
·         Auto-medicação?
Dentre estes problemas listados, devemos nos atentar a 4 fatores especificamente: tabagismo, hiperglicemia, dislipidemia e HF de doença prematura cardiovascular. Esses quatro fatores contribuem para aumentar de modo significativo no risco cardiovascular do paciente (risco muito aumentado para doenças cardiovasculares), o que infuencia na decisão terapêutica do mesmo.



1)    Assim que aferiu a pressão do Sr. Adauto na 2ª visita você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
      O Sr. Adauto tem um níveis pressóricos que podem ser considerados limítrofes (oscila entre 138/88 e 140/92 mmHg). Apesar disso, apresenta um risco cardiovascular alto devido a algumas comorbidades, como a hiperglicemia, tabagismo, HF de doença cardiovascular precoce e dislipidemia. Assim, há indicações para se iniciar a terapia medicamentosa quando a pressão arterial ainda está limítrofe.
      Entretanto, há algumas considerações a se fazer. Primeiramente, na segunda consulta o diagnóstico preciso de hipertensão ainda não foi dado, uma vez que ele só é feito após a terceira medida. Parece-me pouco provável que o senhor Adaulto tenha algum tipo de variação da pressão arterial, como a hipertensão do avental branco, uma vez que o paciente afirma que já foi diagnosticado previamente e que já apresentou crise hipertensiva prévia. Como a pressão arterial do Sr. Adauto ainda está limítrofe na segunda medida da PA, pode ser que ele se beneficie de um adiamento da terapêutica medicamentosa, pois com mudanças adequadas do estilo de vida, pode ser que seus níveis pressóricos diminuam em uma reavaliação posterior (dentro de uns 2 meses). Essas mudanças têm impacto favorável  por retardar o desenvolvimento de hipertensão em indivíduos com pressão arterial limítrofe, além de serem favoráveis nos fatores de risco envolvidos do desenvolvimento e agravo da pressão arterial. Além disso, pode-se dizer que o Sr. Adauto é um paciente com difícil adesão ao tratamento, uma vez que “não gosta de ir ao médico”, e que já foi diagnosticado com HAS mas não aderiu ao tratamento por não apresentar sintomas. Assim, acredito que o adiamento da terapêutica medicamentosa ajudará no desenvolvimento de uma boa relação médico-paciente para que, se necessário, o Sr. Adauto possa aderir a uma medicação num momento posterior.
      Por outro lado, o início precoce da terapia medicamentosa em pacientes de alto risco (como é o caso deste paciente) pode reduzir os eventos cardiovasculares mesmo com níveis de pressão arterial limítrofes. É importante devido à proteção dos órgãos-alvos; redução do impacto causado pela elevação da PA; redução do impacto causado pela presença de fatores de risco associados e na progressão do processo aterosclerótico. Assim, o Sr Adauto se beneficiaria de uma terapêutica medicamentosa precoce por ser um paciente de alto risco cardiovascular, e assim ele poderia atingir a sua meta pressórica mais precocemente.

2)    Qual será a meta (níveis pressóricos a serem atingidos) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.
      A meta pressórica a ser atingida para o Sr. Adauto é de 130/80mmHg. Essa meta deve ser usada pois ela diminui a chance de hipertrofia ventricular esquerda e eventos cardiovasculares (visto que o paciente tem um risco cardiovascular considerado alto). Também foi mostrado que níveis pressóricos menores que este não têm benefícios adicionais, além de uma queda brusca da PAD ser prejudicial principalmente para pacientes com doença arterial coronariana (nos quais a perfusão depende dos níveis elevados de PAD).



3)    Porque a redução de peso é tão importante para o Sr. Adauto? Que peso ele deve tentar atingir?
      Há uma relação linear bem estabelecida entre o peso e a pressão arterial. A redução de peso ou da circunferência abdominal, portanto, está relacionada a queda da pressão arterial e melhora das alterações metabólicas associadas. As metas antropométricas a serem alcançadas são IMC ≤ 25 kg/m2 e circunferência abdominal < 102 cm.

4)    Quais seriam as suas recomendações dietéticas para ele?
      As recomendações dietéticas para o Sr Adauto devem incluir alimentos que podem diminuir os níveis de pressão arterial e, ao mesmo tempo, promover redução de fatores de risco cardiovascular, como a redução de peso. Assim, ele se beneficiaria de uma dieta rica em frutas, hortaliças, mineirais e laticínios com baixo teor de gordura (duas ou mais porções por dia). A presença de ácidos graxos insaturados (como o azeite de oliva), fibras, alho e chocolate meio amargo também são benéficos, promovendo diminuição dos níveis pressóricos.
      Por outro lado, deve-se restringir a ingestão de gorduras saturadas, colesterol, sal (até 1g sódio/dia) e até o excesso de carboidratos. O consumo de álcool deve ser restrito a 30g de etanol/dia, o que corresponde a cerca de 2 latinhas de cerveja, 1 taça de vinho ou 2 doses de aguardente. A dieta estritamente vegetariana deve ser desestimulada pois, apesar de promover diminuição de peso e apresentar baixo teor de gordura saturada e colesterol, normlamente ela está associada a déficits de vitaminas e minerais, o que pode por sua vez predispor à Hipertensão arterial.

5)    Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?
      Algumas mudanças do estilo de vida são bastante benéficas para o Sr. Adauto, como:
·         Exercício físico anaeróbico: moderado (com FC atingindo 70 a 80% da FC máxima), deve ser realizado 30min/dia, 5 vezes/semana.
·         TTO da apnéia obstrutiva do sono, caso houver (pesquisar em consulta subsequente).
·         Controle do estresse psicossocial, o que constitui uma medida muito importante neste caso, já que o Sr. Adauto é motorista de taxi, uma profissão sabidamente estressante que está associada a um maior índice de HAS.
·         Respiração lenta: 10irpm por 15 min, realizado 1 vez ao dia.
·         Cessação do tabagismo: não tem benefício comprovado para o controle da hipertensão em si, mas é muito importante no caso deste paciente por prevenir doenças cardiovasculares.

6)    Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar o paciente?
      O acompanhamento por vários profissionais é benéfico uma vez que a hipertensão arterial é uma síndrome clínica multifatorial. A equipe multiprofissional deve ser composta por médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, fisioterapeutas, professores de educação física, musicoterapeutas, farmacêuticos, educadores, comunicadores, funcionários administrativos e agentes comunitários de saúde.



7)    Em algum momento do acompanhamento você decidiu iniciar o tratamento farmacológico da hipertensão arterial do Sr. Adauto. Você disse a ele que o objetivo seria a redução da morbidade e mortalidade cardiovascular. Ele pediu para você explicar melhor “esse negócio de redução da morbidade”. Explique:
      Refere-se a o conjunto dos indivíduos que adquiriram doenças num dado intervalo de tempo. Para explicar o termo diretamente para o Sr Adauto, poderíamos dizer algo do tipo: “A morbidade é um termo que fala da chance que uma pessoa tem de ficar doente ou apresentar alguma doença. Quem tem pressão alta, por exemplo, tem uma chance maior de ter alguma doença cardiovascular, como infarto ou derrame. Essa é a morbidade da pressão alta, ou a pressão alta tem uma morbidade alta. Assim, o tratamento farmacológico vai ajudar a diminuir as chances que o Sr. tem de ter alguma dessas doenças.”

8)    Que outras orientações iniciais você deverá prover ao paciente?
      Primeiramente, é muito importante esclarecer o paciente acerca da importância de se seguir corretamente o tratamento, especialmente devido à história de não adesão a tratamento prévio. Devemos explicar com clareza que a hipertensão arterial é uma doença predominantemente assintomática, mas que apresenta alta morbidade e mortalidade e que, portanto, deve ser rigorosamente controlada. Devemos esclarecer sobre possíveis consequências caso ele opte por não realizar o tratamento, e quais são as vantagens de se seguir o tratamento corretamente. Ou seja, devemos convencer o paciente que este tratamento é extremamente importante e que ele deve ser seguido a risca. Também devemos explicar ao paciente que a hipertensão arterial é uma doença crônica e que, como tal, merece controle e tratamento pelo resto da vida. Devemos tomar cuidado para que, com esta última informação, não assustemos o paciente, ou seja, devemos tomar todo o cuidado para que a relação médico-paciente não seja abalada e essa informação não interfira na adesão do paciente ao tratamento.
      Além disso, é importante explicar detalhadamente aos pacientes sobre a possibilidade de ocorrerem efeitos adversos, a possibilidade de eventuais modificações na terapêutica instituída e o tempo necessário para que o efeito pleno do medicamento seja alcançado.


9)    Você decidiu iniciar o tratamento com um diurético. Você se lembrava do mecanismo de ação? Que fatores você vai considerar para escolher uma das três classes de diuréticos? Justifique as razões pelas quais duas destas classes não são indicadas para ele, neste momento.
      Os diuréticos atuam através de diversos mecanismos. Inicialmente, diminuem o volume extracelular por aumentar a secreção de sódio (são inibidores dos canais sódio-cloro). Depois de 4 a 6 semanas, passam a atuar através da diminuição do edema da parede do vaso, diminuição da resistência vascular periférica e efeito vasodilatador direto.
      Há alguns fatores a se considerar na escolha de uma das 3 classes de diuréticos (tiazídicos, de alça ou poupadores de potássio):
·         presença ou não de contra-indicações absolutas: anúria e hipersensibilidade à droga;
·         presença de comorbidades: insuficiência renal ou insuficiência cardíaca com retenção de volume;
·         uso de outras drogas com interação medicamentosa importante: lítio.
       Como o Sr Adauto não apresenta nenhum destes fatores, o tiazídico parece ser uma escolha adequada. Apesar de o tiazídico provocar algumas alterações metabólicas, podendo inclusive agravar as já existentes (como hiperglicemia, dislipidemia e hiperuricemia), e apesar de ele não apresentar redução da hipertrofia ventricular esquerda como outras drogas, o tiazídico é o medicamento de primeira escolha em pacientes hipertensos e pode ser usado em baixas doses sem prejudicar seu efeito anti-hipertensivo, o que reduziria os seus efeitos metabólicos. Também têm eficácia comprovada na redução da morbidade e mortalidade.
      No momento, os diuréticos de alça e os diuréticos poupadores de potássio não são opções boas para o sr. Adauto. Os primeiros porque são reservados a pacientes portadores de insuficiência renal com TFG < 30ml/min/1,73m2, ou em pacientes com insuficiência cardíaca com retenção de volume. Já os segundos porque não apresentam eficácia diurética, estando restritos à associação às outras duas classes para prevenir a hipocalemia.

10) Faça uma prescrição de hidroclorotiazida e/ou clortalidona.
Hidroclorotiazida 12,5 mg. Tomar um comprimido às 08 horas (ou no café da manhã).
Clortalidona            12,5   mg.     Tomar um comprimido às 08 horas (ou no café da manhã)
Acredito que devemos iniciar com apenas um destes fármacos, no caso faria a opção pelo HCTZ por ser mais acessível e distribuídos nos postos de saúde.

11)  Você pediu a ele para retornar em dois meses. Ele sugeriu fazer um exame de sangue para o retorno. O que você acha? Justifique.
      Acredito que seria adequado investigar a hiperglicemia, uma vez que o paciente apresentou glicose de jejum alterada no primeiro exame e que isto pode ser indício de diabetes mellitus tipo 2 ou de pelo menos uma glicose jejum alterada e/ou tolerância à glicose alterada. Assim, pediria para o paciente realizar uma glicemia 2h pós glicose anidra e uma hemoglobina glicada, além de repetir a glicemia de jejum. Além disso, na próxima consulta será o momento de avaliar os efeitos da mudança de estilo de vida e início da terapêutica medicamentosa. Por isso, acredito que devemos repetir o perfil lipídico (colesterol total e frações + triglicérides) e o ácido úrico (para ver se ocorreu diminuição do risco cardiovascular). Devemos também pedir dosagem de potássio plasmático, uma vez que o uso de diurético tiazídico pode causar hipocalemia.

O Sr. Adauto retornou em dois meses. Estava passando muito bem, sem queixas. Entretanto, embora você tenha prescrito hidroclorotiazida 25mg/dia ele estava utilizando 50mg/dia porque ganhou as cápsulas manipuladas de um primo. Ele ainda disse que estava quase começando a adotar as modificações de estilo de vida que você prescreveu. No exame físico você percebeu que ele ganhou 1 kg, e a pressão arterial era 130/88 mmHg, na maioria das aferições. Os exames revelaram:

Glicemia de jejum
122 mg/dl
Glicemia 2h após dextrosol
156 mg/dL
Glicohemoglobina
6,4 %
Colesterol total e frações
Total: 262 mg/dl; LDL 172 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides
300 mg/dl
Potássio
3,2
Ácido úrico
14 mg/dl

12) Você decidiu ajustar a dose do tiazídico e introduzir mais um anti-hipertensivo. Justifique sua conduta.
      Pelos exames do paciente, podemos notar que ele está com uma hipocalemia, muito provavelmente devido ao uso de diurético tiazídico (uma vez que o potássio antes do medicamento estava normal). Como não há queda do efeito anti-hipertensivo com baixas doses (principalmente na associação com outro anti-hipertensivos), mas por outro lado ocorre uma diminuição dos efeitos adversos, acredito que o Sr Adauto se beneficiaria de uma redução da dose de diurético. Já a introdução de mais um anti-hipertensivo é adequada porque a pressão diastólica do Sr Adauto ainda permanece um pouco alta, quando a meta terapêutica é de 130/80 mmHg. Quando a meta terapêutica não é atingida com a monoterapia, há algumas opções: aumento da dose do medicamento já em uso (não é adequado no caso pois o paciente já apresenta hipocalemia), troca da classe de medicamento (não é necessário pois o paciente não apresentou nenhum efeito adverso intolerável) ou associação com anti-hipertensivo de outro grupo terapêutico (o que é a melhor opção nesse caso).

Vamos decidir qual será a melhor classe de antihipertensivo para associar. Primeiro você pensou em um inibidor adrenérgico.



13) Imagine o que diria o Sr. Adauto ao retornar duas semanas após iniciar o tratamento com alfametildopa ou clonidina (inclua somente os efeitos adversos mais frequentes): Doutor, eu parei o tratamento. Eu estava muito bem com a minha hipertensão, sem sentir nada. Este remédio começou a me provocar sonolência, boca seca, tontura, obstrução nasal, dor de cabeça, cansaço e disfunção sexual.

14) Que risco ele teria corrido ao suspender abruptamente as drogas?
Os medicamentos inibidores adrenérgicos atuam estimulando receptores alfa-2 do sistema nervoso central, causando diminuição do efluxo simpático e, consequentemente, diminuição da resistência vascular periférica por vasodilatação. Entretanto, essas drogas, principalmente a clonidina, causa dessensibilização destes mesmos receptores, causando tolerância e abstinência. Assim, caso a droga fosse subitamente suspensa, o paciente correria o risco de apresentar uma hipertensão de rebote, já que os receptores estariam dessensibilizados. Assim, o ideal é suspender a medicação aos poucos para que haja uma ressensibilização dos mesmos.



15) Se o Sr. Adauto tivesse outro problema clínico (envolvendo o sistema urinário) a doxazosina deveria ser cogitada. Que problema é este? Justifique.
      A doxazosina, um medicamento inibidor dos receptores alfa, deveria ser cogitada caso o Sr Adauto apresentasse hiperplasia nodular prostática, uma vez que essa classe de medicamentos diminui o tônus da musculatura lisa da próstata e bexiga, o que melhora os sintomas urinários decorrentes desta doença.

16)  Você percebeu que o Sr. Adauto tem problemas com o metabolismo de carboidratos e lípides? Neste sentido, a doxazosina seria uma opção interessante? Justifique.
      A doxazozina seria uma opção interessante, uma vez que ela melhora o metabolismo lipídico (aumentando HDL colesterol e diminuindo o colesterol total e triglicérides) e o metabolismo glicídico (através de melhora da resistência periférica à insulina).

17) Você pensou melhor e lembrou que a doxazosina poderia provocar mais dois efeitos adversos importantes no aparelho cardiovascular:
      Hipotensão postural e palpitações, estando ainda associada a maior ocorrência de insuficiência cardíaca congestiva.
     
Pensando bem, para a primeira associação deve haver opções melhores!



18)  A idade é um fator relevante na sua decisão de prescrever ou deixar de prescrever um betabloqueador para o Sr. Adauto? Justifique:
      É muito importante considerarmos a idade do Sr Adauto na hora de prescrever ou não um beta-bloqueador. Isso porque o beta-bloqueador só reduz a mortalidade por desfechos cardiovasculares em pacientes abaixo de 60 anos, como é o caso do nosso paciente. Logo, ele se beneficiaria do TTO. Outras situações em que o beta-bloqueador reduz a mortalidade são pacientes acima de 60 anos com HAS associada a arritmia cardíaca, coronariopatia, disfunção sistólica e/ou IAM prévio; e pacientes de qualquer idade com insuficiência cardíaca, independente de HAS concomitante ou não.

19) Caso o Sr. Adauto tivesse tremor essencial ou crises frequentes e intensas de enxaqueca, que droga poderia ser cogitada? Propranolol.

20) Analise os efeitos adversos mais frequentes dos betabloqueadores. Há pelo menos dez bons motivos para não prescrever esta classe de medicamentos para ele, pelo menos no momento. Quais são? (Lembre-se de que, quando ele não gosta do medicamento, ele interrompe o tratamento. Assinale com X os efeitos adversos que não seriam provocados pelo carvedilol).
_   Intolerância à glicose, pela diminuição da liberação de insulina pelo pâncreas, e consequente hiperglicemia (X)
_   Dislipidemia mista, com elevação de triglicérides e LDL e diminuição de HDL (X)
_   Insônia
_   Pesadelos
_   Depressão psíquica
_   Astenia
_   Disfunção sexual
_   Constipação
_   Tinitus
_   Bradicardia e distúrbios de condução atrioventricular

21) Se você fosse fazer as prescrições de uma dose média de propranolol ou de atenolol, como seriam? (Complete)
Propranolol 40mg. Tomar um comprimido às 08 e 20 horas.
Atenolol 25mg. Tomar um comprimido às 08 horas.



22) Hidralazina e minoxidil seriam boas opções de associação com o diurético para o Sr. Adauto? Justifique.
      Não acredito que seria uma boa opção terapêutica para o Sr. Adauto. Isso porque os vasodilatadores diretos não atuam sobre os vasos epicárdicos (de capacitância), além de provocarem um efluxo simpático reflexo que poderá causar taquicardia, aumento do débito cardíaco (com aumento do consumo de oxigênio pelo coração), ativação do eixo renina-angiotensina e retenção hidrosalina. Isso tudo pode desencadear fenômenos de isquemia miocárdica. Como o Sr Adauto tem história familiar de fenômeno cardiovascular precoce, além de um alto risco para doença cardiovascular, não acredito que seria uma boa opção.



23) Cite pelo menos três bons motivos para o anlodipino ser a nossa escolha para associação com o diurético.
      1 – São anti-hipertensivos eficazes e diminuem a morbidade e mortalidade cardiovasculares;
      2 – Eficácia, tolerabilidade e segurança em pacientes coronariopatas (ou, no caso de Sr. Adauto, com alto fator de risco para doenças cardiovasculares);
      3 – Não alteram o metabolismo lipídico e glicídico.

24)  Cite bons motivos para não prescrever para ele o nifedipino, verapamil e diltiazem.
      O nifedipino não deve ser prescrito pois, por ser um antagonista de canal de cálcio de curta duração, promove taquicardia reflexa que é deletéria para o sistema cardiovascular. Além disso, pode também causar cefaléia e rubor facial (tríade presente em até 10% dos pacientes no início do tratamento), edema pré-tibial, náuseas, tontura e palpitações. Esses efeitos são bem menos frequentes com o anlodipino, um antagonista de canal de cálcio de ação lenta e prolongada.
      Já o verapamil e diltiazem não devem ser usados porque podem provocar depressão miocárdica e bloqueios átrio-ventriculares de graus variados. Também podem provocar constipação intestinal (mais comum com verapamil), edema e cefaléia (mais frequente com diltiazem), náuseas, tonturas, dispnéia e astenia.



25) Os inibidores da ECA reduzem a mortalidade e morbidade dos hipertensos, mas também de outros pacientes, como o Sr. Adauto. Justifique.
      Os iECA também reduzem a mortalidade e morbidade em pacientes com insuficiência cardíaca, com IAM (principalmente se apresentam baixa fração de ejeção), com alto risco de doença aterosclerótica (como é o caso do Sr. Adauto), sendo também recomendados na prevenção secundária do acidente vascular encefálico. Também podem retardar a progressão de doenças renais por diversas etiologias.

26) O Sr. Adauto apresenta contra-indicações aos inibidores da ECA? Há algum efeito adverso em especial que você acha que deveria ser monitorizado?
      O Sr Adauto não tem nenhuma contra-indicação para o uso de inibidores da ECA (estenose renal bilateral ou estenose com rim único, ou gravidez). O efeito adverso mais comum é a tosse seca, que merece uma atenção adicional pelo fato de o Sr. Adauto ser tabagista e já apresentar quadros de “chieira” ocasionalmente. Assim, corremos o risco de o paciente ter uma “piora” do quadro respiratório e inclusive interromper o medicamento, já que trata-se de um paciente de difícil adesão.

27) Prescreva para ele uma dose média de captopril e/ou enalapril.
Captopril 25 mg. Tomar um comprimido às 08 , 15, e 22 horas
Enalapril  10  mg. Tomar um comprimido às 08 e  20  horas
(Por que começar com uma dose de 10mg de enalapril, e não com a dose mínima de 5mg?)

Quando leu a prescrição, ele perguntou se haveria outra droga da mesma classe com dose única diária, mesmo que fosse um pouco mais cara.

28) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de lisinopril.
Lisinopril      10   mg. Tomar um comprimido às 08 horas



Infelizmente o inibidor da ECA provocou bastante tosse seca. No retorno você decidiu trocar por um bloqueador dos receptores AT1 da angiotensina II, pois teria o mesmo perfil de benefícios, com alguns efeitos adversos a menos.

29) Faça para ele uma prescrição de uma dose média de losartan.
Losartan       50   mg. Tomar um comprimido às 08 horas.
(Tenho uma dúvida geral. Quando vou trocar a classe de medicamentos, já inicio com uma dose média, ou mais ou menos equivalente à dose do outro medicamento? Ou ou inicio uma nova classe de medicamentos sempre com a dosagem mínima e aumento a dose se necessário posteriormente?)



30) Você trocaria o losartan por alisquireno para o Sr. Adauto? Justifique.
      Não. Apesar de estudos a curto prazo terem demonstrado efeito benéfico na morbidade cardiovascular e renal, estudos a longo prazo de desfecho ainda não foram realizados para demonstrar o impacto deste medicamento na morbidade e mortalidade. Logo, não seria uma boa opção substituir um medicamento sabidamente seguro com impacto na redução da morbidade/mortalidade por outro sobre o qual ainda não temos estudos. Além disso, o alisquireno tem a tosse como um dos efeitos adversos, assim não seria bom prescrevê-lo já que o Sr Adauto já apresentou tosse com o uso de iECA.

Você se lembra quando decidiu reduzir a dose do tiazídico e associar outra droga? Imagine que você apenas decidiu substituir o tiazídico por outro medicamento para uma nova tentativa com monoterapia.

31) Que drogas você poderia empregar como monoterapia?
      Acredito que, no caso do Sr. Adauto, os iECA ou BRA (captopril, enalapril ou losartana) seriam a melhor opção terapêutica, uma vez que têm diversos efeitos benéficos, como: diminuem a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa; atuam sobre a pré e a pós carga; aumentam o fluxo coronariano e até mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor; diminuem a HVE; e são os únicos que aumentam a sensibilidade a insulina.
      Outras drogas que poderiam ser usadas como monoterapia incluem os diuréticos (que o paciente já estava utilizando), beta-bloqueadores (mas que não seriam uma boa opção no caso do Sr Adauto pelas razões descritas na questão número 20) e os antagonistas de canal de cálcio (no caso só seria uma opção adequada a monoterapia com anlodipino, pois nefedipino, verapamil e diltiazem têm muitos efeitos adversos potencialmente deletérios. Além do mais o anlodipino tem muitos efeitos benéficos, como eficácia, diminuição da morbidade e mortalidade cardiovasculares, eficácia, tolerabilidade e segurança em pacientes coronariopatas - ou, no caso de Sr. Adauto, com alto fator de risco para doenças cardiovasculares - e não alteram o metabolismo lipídico e glicídico). O Alisquireno pode ser considerado uma opção para o tratamento inicial em monoterapia dos pacientes com hipertensão estágio 1, com risco cardiovascular baixo a moderado (o que não é o caso do Sr Adauto), ressalvando-se que até o presente momento não estão disponíveis estudos que demonstrem redução de mortalidade cardiovascular com o seu uso (ou seja, eu particularmente não usaria até que estudos estivessem disponíveis).

32) Quais as vantagens e desvantagens de uma nova tentativa com monoterapia?
      Vantagens: um medicamento único diário aumenta a chance de adesão ao tratamento. Além disso, há uma menor chance de interação medicamentosa.
      Desvantagens: cerca de 2/3 dos pacientes não conseguem atingir a meta pressórica de 140/90 com a monoterapia. Além disso, em pacientes com alto risco cardiovascular (como é o caso do Sr. Adauto), a meta pressórica é um pouco mais baixa (130/80), o que dificulta ainda mais atingí-la com monoterapia. No mais, foi demonstrado que algumas associações reduzem mais a morbidade/mortalidade em comparação com monoterapia ou outros tipos de associações, e logo uma associação seria benéfica.


33) Cite uma combinação de anti-hipertensivos que poderia ser especialmente prejudicial para o Sr. Adauto em virtude de efeitos adversos no metabolismo de carboidratos.
      Diuréticos tiazídicos + beta-bloqueadores.

34)    De todas as combinações de anti-hipertensivos que nós analisamos quais são aquelas que você achou mais adequadas para ele? Justifique.
      1 – iECA/BRA + Bloqueador de canal de cálcio. Acredito que esta seria uma associação extremamente beneficente para o Sr. Adauto, uma vez que estas classes de medicamentos reduzem de forma significativa o risco cardiovascular. Também não alteram o metabolismo lipídico e, no caso dos iECA/BRA, podem ser protetores em casos de diabetes/hiperglicemia. Além disso, foi demonstrado que para o mesmo grau de redução de controle da pressão arterial a combinação do IECA com o BCC foi mais eficaz do que a combinação de iECA + diurético na redução da morbidade e mortalidade cardiovasculares.
      2 – Diurético tiazídico + iECA/BRA: Os iECA/BRA tendem a contrabalancear o efeito hipocalêmico do tiazídico, além de terem sua ação potencializada por ele. Pelo fato de o Sr. Adauto ser obeso, os iECA seriam a melhor opção por aumentarem a sensibilidade periférica à insulina, entretanto vimos que o paciente não tolerou a droga por apresentar tosse seca.
      3 – Diurético tiazídico + BCC: O BCC é uma boa opção de associação com os diuréticos pois reduzem a morbidade/mortalidade e não têm efeitos adversos importantes (no caso do Anlodipino, que devemos priorizar), além de não terem efeito nos metabolismos lipídico e glicídico.


35)        Em que situação você consideraria a introdução de um 3º anti-hipertensivo ao esquema terapêutico do Sr. Adauto?
         Caso a resposta do Sr Adauto ao tratamento fosse parcial ou nula, ou seja, caso não conseguíssemos atingir suas metas pressóricas, mas sem reação adversa. Principalmente se a dosagem dos medicamentos utilizados na associação estivesse na dose máxima preconizada ou próximo disso.

O Sr. Adauto, mesmo com doses plenas de tiazídico, inibidor da ECA e bloqueador de canal de cálcio, persistiu com níveis tensionais elevados.

36)        Você terá que investigar algumas causas de hipertensão arterial resistente. Cite algumas que você “aposta” que são as mais prováveis.
         Primeiramente, eu suspeitaria de má adesão ao tratamento, tanto medicamentoso quanto não medicamentoso (com alta ingesta de sódio e álcool, por exemplo), já que o Sr. Adauto é um paciente com histórico de difícil adesão a medicamentos. Caso me certificasse que o tratamento estava sendo feito da maneira correta, e mesmo assim os níveis pressóricos continuassem elevados, suspeitaria de algumas outras causas para hipertensão arterial resistente. Acredito que há algumas causas mais prováveis:
· Obesidade;
· Interação medicamentosa com anti-inflamatório (diclofenaco), que diminui a ação hipotensora de tiazídicos e iECA;
· Síndrome da apnéia obstrutiva do sono, já que o paciente é obeso, o que representa um fator de risco para esta doença.

37)        Considere todos os medicamentos que o Sr. Adauto está utilizando. Há duas interações medicamentosas que podem estar ocorrendo. Quais são?
         Interação do diclofenaco, um anti-inflamatório não-esteroidal que pode antagonizar o efeito do diurético e diminuir o efeito hipotensivo dos iECA.

38)        Você acha que ele está utilizando regularmente os medicamentos?
         Devido ao histórico de baixa adesão ao tratamento acredito que a chance de o Sr Adauto não estar utilizando regularmente os medicamentos é alta. Além disso, podemos ver que apesar de estarem prescritas três classes de anti-hipertensivos, seus níveis pressóricos ainda não foram controlados. Apesar de haver algumas causas de hipertensão arterial secundária, na grande maioria das vezes a razão pela qual ocorre o não controle da PA é a não adesão ao tratamento, tanto medicamentoso quanto, principalmente, não-medicamentoso. Assim, ocorre persistência do etilismo, obesidade, erro alimentar, alta ingestão de sódio, prática inadequada de exercícios físicos, etc. que podem contribuir para manter a pressão arterial de um paciente elevada.

39)        Considerando o perfil apresentado na descrição do caso clínico, quais seriam as principais medidas para aumentar a aderência dele ao tratamento?
         Deveriam ser reforçados esclarecimentos anteriores. É muito importante orientar o paciente sobre os benefícios dos tratamentos, incluindo mudanças de estilo de vida; dar informações detalhadas e compreensíveis aos pacientes sobre os eventuais efeitos adversos dos medicamentos prescritos e necessidades de ajustes posológicos com o passar do tempo; tratar o paciente de modo particular e dar a devida atenção conforme as necessidades; facilitar o atendimento médico, sobretudo no que se refere ao agendamento de consultas; oferecer esclarecimentos caso o paciente tenha qualquer tipo de dúvida e mostrar-se acessível, fornecendo meios para o paciente encontrá-lo fora do horário da consulta em si; não abandonar o tratamento do paciente; e oferecer um outro contato (como de outro médico de confiança) caso você não esteja disponível em algum período (como férias, viagens para congressos, etc).

40)        Ao controlar os níveis tensionais, qual deveria ser o intervalo para o retorno? Você solicitaria novos exames? Quais?
         Acredito que um intervalo adequado para o retorno seria de quatro a seis meses, uma vez que o paciente possui histórico de adesão difícil à terapêutica e, principalmente, devido ao seu alto risco cardiovascular. Assim, é importante pedir, para o retorno:
·   Sódio e potássio (uma vez que o paciente está em uso de diurético tiazídico que pode cursar com hipocalemia);
·   Uréia e creatinina (para monitorar se haverá algum dano renal decorrente da HAS/hiperglicemia);
·   Glicemia de jejum (para monitorar a intolerância à glicose);
·   Colesterol total e frações + triglicérides (para monitorar a dislipidemia mista);
·   Ácido úrico (para avaliar risco cardiovascular);
·   RX tórax (avaliar se há algum grau de comprometimento cardíaco, como aumento do índice cardio-torácico);
·   Espirometria (para avaliar se há algum grau de comprometimento pulmonar decorrente do tabagismo).


Fim do estudo dirigido.


[1] Sociedade Brasileira de Cardiologia / Sociedade Brasileira de Hipertensão / Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.

Um comentário:

Anelise Impellizzeri disse...

Ei Rafaela, o tipo de exercício recomendado para perda de peso é o AERÓBICO! Leia o Fórum sobre caminhadas para se posicionar.
Outra coisa: Leia a diferença entre bloqueadores de canal de cálcio dihidro e não-dihidro piridínicos, pois não basta falar em associar um bloq de canal de cálcio, é necessário dizer qual.
Aguardo a tarefa e wiki
Abs
Anelise

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